急診科心肺復蘇后患者自主循環(huán)恢復的影響因素

張春艷 孟宇 池菲 梁建琴 安慧茹 李香蘭

呼吸心跳驟停(cardiopulmonaryarrest，CA)是急診科常見急危重癥之一。心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是搶救呼吸心跳驟停的重要措施。近十年來國內(nèi)外相繼出臺了多部心肺復蘇相關指南及共識，其理論及實踐均得到了一定的普及，但目前國內(nèi)院外及院內(nèi)搶救成功率仍較低[1]。本研究結合我院急診科進行心肺復蘇患者的相關資料，回顧分析影響復蘇患者自主循環(huán)恢復的相關因素，旨在為提高心肺復蘇成功率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月本院急診科CA后經(jīng)心肺復蘇的患者作為研究對象。包括院外發(fā)生CA送至我院急診科搶救及院內(nèi)本科發(fā)生的CA病例。CA診斷標準包括患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止或僅有喘息。確診需根據(jù)心電圖或心電監(jiān)護顯示室顫、無脈室速、心搏停止及無脈性電活動之一者為判斷依據(jù)。共納入研究152例。其中，男102例，女50例;年齡18～90歲，平均年齡(51.43±15.29)歲。所有患者為突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，無自主呼吸，心電圖證實為心臟停搏、無脈性電活動、心室顫動。其中考慮心源性疾病(冠心病心肌梗死、心肌炎、瓣膜病、心源性猝死等)67例，非心源性疾病(中毒、電擊、窒息、肺部疾病、肺栓塞、腦血管病等)85例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)為非創(chuàng)傷性因素致CA者。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)創(chuàng)傷性CA者；(3)患者資料不完整;(4)腫瘤晚期；(5)家屬中途放棄搶救者。

1.3 方法 參照 Utstein模式，對我院急診科 CA病例給予相應病歷資料登記，其中患者一般資料包括患者性別、年齡(<65歲、≥65歲)、既往病史(是否合并心臟病史)、CA發(fā)生地點(院內(nèi)、院外)、CA發(fā)生時間(8∶00～20∶00、20∶00～次日8∶00)、CPR距CA時間(≤5 min、>5 min)、首次監(jiān)測心律(可除顫心律包括室顫/無脈性室性心動過速、不可除顫心律包括無脈性電活動/心臟停搏)、CA可能病因(心源性、非心源性)、CPR持續(xù)時間(<30 min、30～60 min、≥60 min)、腎上腺素累積劑量(≤5 mg、>5 mg)、是否使用胺碘酮/利多卡因；一線復蘇醫(yī)生工作年限(<7年、≥7年)等 ；復蘇結果(觀察終點)包括自主循環(huán)未恢復、自主循環(huán)恢復(restoration of spontaneous circulation,ROSC)。ROSC為恢復自主心律，竇性或室上性心律，且收縮壓≥50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上述指標維持≥20 min[2]。首次監(jiān)測心律是指 CA開始時通過心電監(jiān)護儀或除顫監(jiān)護儀記錄的心臟節(jié)律，其中可除顫心律包括心室纖顫 (ventricularfibrillation，VF)、無脈性室性心動過速 (ventriculartachycardia,VT)。回顧分析可能影響ROSC成功率的相關因素。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 復蘇方法 按照2015年國際CPR指南基本要求，對CA患者迅速進行胸外按壓(按壓深度5～6 cm，按壓頻率100～120次/min)、開放氣道及呼吸支持 (球囊面罩以及氣管插管、呼吸機輔助呼吸)，有條件者給予綜合心電監(jiān)測，對可除顫心律立即行電除顫(雙向波能量200 J)，建立靜脈通道，予靜推腎上腺素、胺碘酮等，以及糾正低血壓、糾正酸中毒、亞低溫治療、降顱壓及清除氧自由基、保護臟器功能、對癥支持治療等綜合處理。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗，在單因素分析的基礎上選擇有統(tǒng)計學差異的變量(P<0.05)進行多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入的152例院外及院內(nèi)發(fā)生CA的患者，其中，ROSC患者共38例，無ROSC患者共114例。ROSC成功率25%。其中男102例，女50例;平均年齡(51.43±15.29)歲。性別、年齡、是否合并有心臟疾病、CA發(fā)生的時間、CPR持續(xù)時間、是否使用胺碘酮/利多卡因、一線復蘇醫(yī)生工作年限，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以上因素不能影響CA患者的ROSC成功率，而CA地點、CA可能病因、CPR開始時間、首次監(jiān)測心律、腎上腺素累積劑量五項指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能影響其成功率。見表1。

表1 納入研究患者的一般資料及不同分組的單因素分析

2.2 多因素回歸分析 CA患者自主循環(huán)恢復的可能相關因素的單因素分析結果， 將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的治療納入多因素logistic回歸分析中。CPR發(fā)生地點、CPR開始時間、首次監(jiān)測心律、腎上腺素累積量四項指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見在以上各因素中，CPR發(fā)生在院內(nèi)，開始時間≤5 min，首次監(jiān)測心律、腎上腺素累積量為可除顫心律為自主循環(huán)恢復的影響因素。見表2、3。

表2 1變量賦值

表3 ROSC患者的多因素logistic回歸分析

3 討論

CA是一種起病隱襲、急驟，嚴重危及生命的臨床綜合征。其搶救和臨床救治涉及心血管、急診醫(yī)學、神經(jīng)、重癥醫(yī)學等多個臨床學科，直接或間接地反映出社區(qū)管理、志愿者發(fā)展、城市應急救護和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平[3]。CA是指各種病因?qū)е潞粑Ｖ购?或)心臟射血功能的突然停止，大動脈搏動與心音消失，重要臟器缺血缺氧，如處理不及時，患者可最終導致死亡[4,5]。將心臟驟停分為院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停，其救治體系也分為院內(nèi)救治體系和院外救治體系。CA患者的ROSC受多種因素的影響。《2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》[6]明確強調(diào)了有多種因素可能對CA患者ROSC預后有影響，醫(yī)護人員應考慮多個變量對ROSC 患者預后的評估。通過本研究的多因素分析，可見影響心肺復蘇ROSC的主要因素包括以下幾個方面，CPR發(fā)生在院內(nèi)還是院外、CPR開始時間、首次監(jiān)測心律、腎上腺素的累積劑量，而性別、年齡、是否合并有心臟疾病、CA發(fā)生的時間、病因是否為心源性、CPR持續(xù)時間、是否使用胺碘酮/利多卡因、一線復蘇醫(yī)生工作年限等并非ROSC的重要影響因素。

3.1 CA可能病因 在綜合醫(yī)院里，心源性疾病為CA的主要原因。有研究顯示，心源性心臟驟停患者的ROSC成功率(43．56%)顯著高于非心源性心臟驟停患者(26．53%)，且為主要影響因素[7]。另一研究中顯示在所有導致心臟驟停原因中，心源性原因患者復蘇成功率最高，占45.12%[8]。我院為呼吸體統(tǒng)系統(tǒng)為主的專科醫(yī)院。非心源性疾病的患者比例超過心源性患者。但多因素分析的研究表明，是否為心源性，并不是影響ROSC的重要因素。可能存在樣本量小，且患者疾病構成等不同的因素的影響。

3.2 CA發(fā)生地點 研究表明，發(fā)生在院內(nèi)的CA患者的自主循環(huán)恢復率顯著高于院外。Sittichanbuncha等[9]對泰國6年間的CA患者復蘇效果的研究報道顯示，院內(nèi)CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。Raffee等[10]對257例IHCA 和79例OHCA患者的預后分析發(fā)現(xiàn)，前者生存率顯著較高。趙發(fā)桐[11]研究中顯示，搶救半徑越小、心臟驟停的停止時間越短，復蘇成功率越高。亦有研究表明有目擊者CPR及除顫與1年神經(jīng)功能進一步改善、全因死亡進一步降低顯著相關[12-14]。因此《2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》[6]也鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應且沒有呼吸或呼吸不正常(如喘息)時開始心肺復蘇，并推薦急救醫(yī)療系統(tǒng)除派出專業(yè)急救人員外，調(diào)度員應直接詢問旁觀者，快速識別可能的心臟驟停并指導目擊者實施調(diào)度員指導下的心肺復蘇。我國也發(fā)布了電話指導的心肺復蘇專家共識[15]，推薦在調(diào)度員的指導下的心肺復蘇。

院外CA患者存在以下情況：(1)無目擊者；(2)目擊者未受過心肺復蘇培訓，未能進行胸外按壓；(3)撥打急救電話延遲；(4)調(diào)度員未能指導目擊者進行胸外按壓；(5)因路況等不可抗力致急救人員到達現(xiàn)場時間延遲。以上情況均可導致患者不能得到及時救治，影響患者預后。由此可見，依靠CA者就近的人員進行CPR急救，即作為第一目擊者的家庭成員就擔負了實施CPR的重任，國內(nèi)外成功的經(jīng)驗均表明，向家庭成員普及CPR是提高CA患者救治成功率的重要保證[16]。

3.3 CPR開始時間 基礎研究顯示，心跳驟停黃金搶救時間4～6 min，CPR開始時間至關重要。費敏等[17]研究顯示急救反應時間<10 min能顯著改善院外CA患者30 d生存率。本研究中多因素回歸分析也顯示，CPR開始時間≤5 min，是其自主循環(huán)恢復的重要影響因素。因此，盡早實施CPR是ROSC成功的關鍵。定期組織社區(qū)、學校、企事業(yè)人員等公眾人員對突發(fā)事件進行演練,強化普通民眾的急救意識,以提高全社會的應急急救能力,是公眾能夠?qū)Πl(fā)生心臟驟停的患者及時采取有效的針對性初步搶救措施，亦能提高CA患者ROSC成功率。

3.4 首次監(jiān)測心律 一項回顧性隊列研究表明，預測良好預后的最強烈的因子是可除顫心律[18]。與非可除顫心律組比較，患者有更好的預后。趙夢龍等[19]研究中顯示初始心律為不可電擊心律的ROSC患者較可電擊心律患者病死率高。另一些研究中，心室顫動及應用電除顫是心肺復蘇搶救成功的重要影響因素[8,20]。對于心臟驟停患者盡早使用電除顫可顯著提高心肺復蘇的成功率[21]。《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》[6]也建議在很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所，實施公共場所除顫 (PAD)方案。

3.5 腎上腺素應用 腎上腺素是心搏驟停患者首選的搶救藥物，可通過激動α-腎上腺素受體改善心肌血供、擴張支氣管、改善腦灌注等機制提高ROSC成功率。對于非可除顫心律患者，提倡盡早給予。并提高生存率本研究顯示心肺復蘇中腎上腺素的累積量與ROSC成功率負相關，考慮可能的損傷因素為，腎上腺素在增加冠狀動脈灌注壓的同時，β受體激動效應會增加心肌耗氧，加重心肌損傷;其次腎上腺素累積量逐漸增大，其內(nèi)臟血管收縮，臟器損傷及惡性心律失常等不良反應的發(fā)生概率增加。此外，心肺復蘇過程中，一般每隔3 min給予腎上腺素1 mg，其累積量反映了復蘇時間的長短，隨著復蘇時間的延長，機體器官組織的缺血缺氧進行性加重，可能增加腎臟、肺臟、大腦等微循環(huán)障礙的風險，ROSC成功率也會降低。然而對于CA 患者恢復其自主循環(huán)是首要任務，腎上腺素應用可有效提高復蘇成功率。

除以上研究外，岑穎欣等[22]研究也顯示，CA發(fā)生在院內(nèi)、可除顫心律、CPR持續(xù)時間<10 min是影響存活出院的因素。除以上因素外，有研究顯示，心臟驟停患者心血管基礎病史者發(fā)生率明顯高于無心血管疾病者[23]，且4～12時為急診猝死發(fā)生的高峰期，而曾瑞峰等[7]研究中，顯示冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等對ROSC成功率及ROSC維持時間影響差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中，是否合并基礎心臟疾病及發(fā)生時間對ROSC成功率的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，CA患者的自主循環(huán)恢復受多種因素的影響，我們應該多加關注可控環(huán)節(jié)。如建立第一反應者體系，努力普及公眾心肺復蘇知識，提高公眾救助能力，使人人能夠在第一時間“想救、敢救、會救”[25]。加強120急救中心建設，縮短搶救半徑，并努力提高醫(yī)護人員綜合救治能力，提高復蘇質(zhì)量，加強復蘇后管理，從而提高CA患者ROSC率，改善患者預后。