口腔醫師應加強對門診醫療突發事件的認知和處理能力

潘劍 廖學娟 張壯

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院口腔外科（四川大學），成都 610041

在中國隨著人們生活水平及醫療質量的提高，人的預期壽命延長，導致需要進行口腔診療患者逐漸增多，尤其是伴有全身系統疾病的老年人明顯增加。根據近幾年的數據匯總后發現，四川大學華西口腔醫院口腔外科門診就診量以每年10%的速度在增長，年平均診療人次近10萬人次，其中一半患者接受了臨床有創治療，65歲以上高齡就診人群中大部分患者患有至少一種全身系統性慢性疾病，例如高血壓、冠心病、腦血栓等。此外，由于外科門診接診患者中疑難患者比例較高，相應的醫療風險增加。其中令醫患雙方都高度緊張的高風險當屬診室里突發的醫療緊急事件，因為大部分的緊急醫療事件防不勝防，需要及時正確處理方可獲得良好的預后[1]。因此，如何有效應對外科門診突發事件是為患者提供安全、優質服務的關鍵，這對醫護人員處理突發事件的能力也提出了更高要求。

有效應對外科門診的突發事件首先要求獲得可靠的門診突發事件的數據，了解突發事件的基本狀況和發生頻率[2]。當然，由于各個醫院以及診所服務的人群不同，在這個方面也存在較大差異。以往相關研究[3]主要是通過問卷以及自我報告的方式，進行突發事件數量、類型等相關數據的整理。數據的收集完全依靠參與者對特定時間段發生的一個或者多個事件的回憶，導致研究偏倚，過低或者過高估計突發事件的性質和頻率。因此一個理想的關于突發事件的數據來源，應該來源于突發事件的原始記錄，避免資料收集不全和選擇性偏倚。本文正是基于此點，歸納分析了外科門診突發的所有緊急醫療事件特點，希望能為同行們在臨床工作中提供經驗借鑒。

1 突發醫療緊急事件的類型及主體

歸納分析2011年1月—2014年12月四川大學華西口腔醫院口腔外科門診突發的所有緊急醫療事件（共計173例）的特點，其中最常見的突發事件是暈厥（95/54.9%），其次是過度換氣（30/17.3%）、藥物過量（15/8.7%）、腎上腺素反應（13/7.5%）、高血壓（10/5.8%），其他突發事件還包括低血糖、心絞痛、輕度過敏反應、癲癇發作等，發生率均低于5.0%。92.5%的突發事件是發生于就診患者，陪同家屬及醫護人員突發事件發生率是7.5%。所有突發事件經過緊急醫學干預和救治都獲得痊愈。

2 突發事件主體的年齡和性別分布

針對外科門診發生的173例突發事件，進行了性別和年齡分布的分析。在年齡方面，突發事件受害者年齡最小的11歲，最大的79歲，平均年齡40.01歲。其中20～29歲人群發生率最高，占總例數的38.7%；其次是30～39歲（19.1%）、70～79歲（12.1%），說明在門診中，中青年人群中發生率較高，與傳統認為老年人是突發事件的主體相反。在性別方面，173例突發事件中，男性60例（34.7%），女性113例（65.3%）。在10～19、20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79這7個年齡段中，除40～49年齡段外，女性發生率均高于男性，尤其是20～29歲年齡段，女性人數增高最明顯。

3 突發事件發生的時間和癥狀特點

在外科門診的臨床工作中，進行牙齒拔除的患者最多，工作量最大，其他還包括血管瘤注射、關節藥物注射、門診小手術（例如活檢、穿刺）等。針對這些情況，對突發事件發生時間也進行了總結，結果顯示，突發事件的時間點主要在治療結束、未離開口腔診室前（91/52.6%），其次是局部麻醉過程中或緊隨局部麻醉后（38/22.0%）、治療過程中（20/11.6%），也就是說約86.2%的突發事件發生在這些時間點。對導致突發事件的相關診療措施分析發現，牙齒拔除相關的突發事件最多（49.7%），其次是局部麻醉相關（27.7%）。這些數據說明降低突發事件的發生率，對局部麻醉和牙齒拔除這兩個環節要給予高度重視，反復強調規范用藥和正規操作。

此外，對突發事件中受害者的癥狀和體征進行分析，頭暈、心慌、面色蒼白、血壓降低是受害者的主要表現。當然多種疾病都可以引起這些癥狀，但是這些癥狀和體征的出現應該引起醫師的重視，并要準備開始應對突發事件，及時分析原因，采取針對性處理措施。

4 結束語

醫療突發緊急事件并非口腔診室環境獨有，在非牙科診室里和生活環境中也偶有發生。但是，由于牙科診室特有的高壓力環境，以及人們對牙科治療尤其是外科拔牙等有創操作存在的畏懼心里，使得醫療突發事件發生的頻率顯著升高。國內在這方面的報告資料較少，國外進行的相關的臨床調查也多是問卷形式的調查居多。在美國和加拿大，暈厥是牙科門診最常見的突發事件，約占50%；其次是輕度過敏（8%），其他突發事件包括過敏反應、心絞痛或心肌梗死、心臟驟停、體位性低血壓、癲癇發作、支氣管痙攣和糖尿病等[4-5]。在巴西，牙科診所中突發事件最常見的是暈厥（66.85%），其次是體位性低血壓、輕度過敏反應、高血壓危象、哮喘、心絞痛等[6]。當然國外的統計數據不是僅僅針對口腔外科門診，但是將這些數據結合起來，可以發現，暈厥是口腔診療過程中最常見的突發事件，其他的突發事件大多數是非致命的，但是也可能出現危及生命的緊急情況，例如心血管意外等。這就要求頜面外科門診醫生必須能夠診斷和治療常見的緊急問題，還要應對不常見的，甚至是罕見的，但可能危及生命的突發事件。

在口腔診療機構中，就診患者是突發事件受害者的主體，但是還包括其他人員。數據顯示，92.5%的突發事件是發生于就診患者，陪同家屬或者醫護人員本身突發事件發生率是7.5%。Anders等[5]報道，20%的突發事件發生在醫護人員、學生以及陪同人員，其中心血管意外和暈厥是最常見類型。這個事實說明在門診診療過程中，雖然未進行侵襲性操作，突發事件也是可以發生的，應該樹立時刻準備的心態來應對突發事件。

如何控制醫療風險，防范和應對醫療突發事件是診療過程的常見問題，也是一個困擾已久的難題。研究表明，在口腔外科門診診療過程中，突發事件發生率不高，主要是非致命性的并發癥，但是這并不能讓醫護人員疏于防范，因為畢竟還有致命性的疾病，尤其是一次突發事件處理不得力可能導致悲劇性后果，甚至訴諸法律，醫生的自信心受到嚴重打擊，也不利于患者診療效果的提高。因此，筆者認為應該從以下幾個方面進行突發事件的防范，保證患者診療安全。1）首先，必須明確醫生的職責，有效處理突發事件是醫生的責任。每個門診醫生都可能在診療中遇到突發事件，可能與治療直接相關，也可能是發生在診室的偶然事件。因此必須時刻準備應對突發事件，為患者提供有效的基本生命支持，及時尋求緊急醫療救助。2）其次，配備關鍵急救藥品和設備，定期檢查、保養和維護。雖然許多突發事件可以在沒有藥物的情況下進行有效的處理，但是還是要強調外科診室必須有一個基本的急救包和設備[7]，同時要求醫生了解如何使用，使用時機，放置何處，處理程序。3）臨床操作之前完善對患者的評估，尤其是對合并全身系統疾病患者的評估[8]。需要了解患者一般狀況，口服的藥物，或其他口腔疾病。對于合并全身疾病的患者要了解詳細的病史，進行必要的體格檢查，及時更新診療記錄，治療前常規監測生命體征，與相關疾病的專科醫生進行溝通，了解突發事件出現時的應對措施。例如進行拔牙的患者，意識要考慮何時拔牙最好，拔牙前需要做好哪些準備，拔牙時需不需要在監護狀態下進行，拔牙術后可能出現的突發事件，如何對突發事件進行處理等。4）重視醫護人員培訓，建立一整套突發事件應急處理規范。訓練有素的醫療專業人員在診斷和治療突發事件中的作用不是急救藥品和設備所能代替的[7]。在診療期間要重視患者所表達或者表現出的任何不適癥狀和體征。例如患者出現頭暈時應先將患者仰臥位，利于患者腦血流量恢復，對患者的氣道、呼吸、循環進行評估，然后分析原因，要考慮是否由于迷走神經性暈厥、低血糖、低血容量等因素導致，然后采取對應措施[9]。國外的研究[10]表明，只有不到一半的牙科醫生能夠獨立診斷突發事件的原因，大多數無法進行心肺復蘇術或進行靜脈注射，牙科醫生對突發事件的處理知識欠缺，需要進行更多的培訓，提高處理突發事件的能力和自信心。當然國內的情況也不容樂觀，牙科醫生在內科臨床用藥及經驗方面確實函待提高。但是，期望牙科醫師具有臨床醫學專業的急救技能是不現實的[11]，可以將培訓的重點放在最常見牙科診療突發事件，包括暈厥、麻醉并發癥、過敏反應等，具備對突發事件的評估能力和初步救治能力，維持患者的基本生命體征，防止病情進一步惡化，建立一整套應急預案來降低突發醫療事件的不良后果。

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