口腔專科醫(yī)院綜合治療臺(tái)水路污染現(xiàn)狀分析評(píng)估

程蘭欣　戴鈺樺　梁詩(shī)敏　劉天舒　朱卓立

【摘??要】目的：評(píng)估口腔專科醫(yī)院內(nèi)不同亞專科科室綜合治療臺(tái)水路（DUWLs）的污染狀況，為臨床科室感染控制提供思路。方法：采集四個(gè)口腔亞專科科室DUWLs水樣進(jìn)行R2A瓊脂培養(yǎng)以研究細(xì)菌菌落水平，同時(shí)通過(guò)掃描電鏡觀察管道內(nèi)生物膜附著。結(jié)果：不同亞專科臨床DUWLs細(xì)菌菌落平均水平均符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（200CFU/ml以下），但正畸科有兩臺(tái)治療臺(tái)菌落數(shù)出現(xiàn)異常高值。同時(shí)管道內(nèi)表面在掃描電鏡下可見生物膜附著。結(jié)論：醫(yī)院總體DUWLs水質(zhì)狀況尚可，但個(gè)別治療臺(tái)出現(xiàn)異常污染狀況，可有較大感染風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)水路污染的認(rèn)識(shí)，規(guī)范消毒管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

【關(guān)鍵詞】口腔綜合治療臺(tái)水路;細(xì)菌污染;感染控制

【中圖分類號(hào)】R187 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0255-02

牙科綜合治療臺(tái)水路（dental unit waterlines， DUWLs）是口腔診室用于牙科手機(jī)、三用槍和渦輪機(jī)的供水及冷卻的一套走行復(fù)雜交聯(lián)的管線系統(tǒng)，由于水源污染、環(huán)境氣溶膠等原因可被多種細(xì)菌甚至病毒污染，而管道狹窄的內(nèi)徑、水源緩慢的層流等原因易使病菌在其內(nèi)大量滋生[1]。DUWLs的污染在世界范圍內(nèi)受到關(guān)注，多項(xiàng)研究[2]表明其污染情況相當(dāng)嚴(yán)重，其內(nèi)檢出細(xì)菌數(shù)量可高達(dá)1.6×108CFU/ml，且危害極大。而近年來(lái)中國(guó)口腔領(lǐng)域飛速發(fā)展，對(duì)臨床用水質(zhì)量的重視程度漸增，尤其是在新型冠狀病毒感染爆發(fā)之后，對(duì)水質(zhì)進(jìn)行規(guī)范化的污染評(píng)估及消毒控制尤為重要[3]。本研究隨機(jī)對(duì)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院四個(gè)亞專科臨床科室DUWLs水質(zhì)采樣，探討DUWLs污染原因，為DUWLs標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施提供思路。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象

以本院修復(fù)、牙體牙髓、牙周以及正畸四個(gè)口腔亞專科的口腔綜合治療臺(tái)（Dental chair units， DCUs）作為研究對(duì)象，每個(gè)科室各為一組，互為對(duì)照，每組隨機(jī)選取DCUs6臺(tái)，共24臺(tái)。DCUs均配備銀離子管道系統(tǒng)，使用年限5年，檢測(cè)開始三個(gè)月前均接受正常診治，同時(shí)通過(guò)查詢臨床病歷，確認(rèn)所選牙椅三天之內(nèi)未接診傳染病人。

1.2.2主要材料和儀器

材料：R2A瓊脂培養(yǎng)基、0.2um水系濾膜，購(gòu)自北京索萊寶科技有限公司;PBS緩沖液，購(gòu)自美國(guó)Invitrogen公司;細(xì)菌培養(yǎng)皿，購(gòu)自無(wú)錫耐思生物科技有限公司;EIInspectF場(chǎng)發(fā)射掃描電子顯微鏡。

1.2 方法

1.2.1水樣檢測(cè)

當(dāng)日診療活動(dòng)結(jié)束后，隨機(jī)對(duì)24臺(tái)DCUs進(jìn)行水樣檢測(cè)：用蘸取碘伏的棉片擦拭手機(jī)接口外端以消除水路外部的細(xì)菌污染，啟動(dòng)DCUs出水，空轉(zhuǎn)30s以避免水路內(nèi)淤滯水的影響，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)確定的最佳樣本量，每臺(tái)牙椅用無(wú)菌離心管接取水樣2ml。每管加入0.5ml的0.03mg/l硫代硫酸鈉溶液以中和余氯，封口，低溫保存。采用美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)（The American Public Health Association， APHA）推薦的R2A瓊脂培養(yǎng)法：將水樣每份取100ul涂布到R2A瓊脂上，每個(gè)水樣一式兩份接種，在室溫、有氧條件下孵化，7d之后計(jì)數(shù)，肉眼計(jì)數(shù)菌落數(shù)。計(jì)算菌落水平（CFU/ml）=菌落數(shù)/水樣體積。

12.2 掃描電鏡觀察

隨機(jī)選取2臺(tái)新被拆除的DCU（銀離子管道使用年限為3年），在牙科手機(jī)接口處拆開管線保護(hù)套，分離出管道，用無(wú)菌剪刀剪取手機(jī)連接管的近端2cm的塑料水管，樣本兩端各剪去0.5cm，剩余1cm作為實(shí)驗(yàn)組檢測(cè)樣本，同時(shí)取同廠2根未使用過(guò)的銀離子管道作為對(duì)照組。樣本均使用無(wú)菌手術(shù)刀縱剖，一分為二，粘在雙面銅膠帶上，噴金，置于掃描電鏡工作臺(tái)上，調(diào)焦，在100X-5000X下觀察，拍照。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

每個(gè)樣本取兩個(gè)平板的平均數(shù)為最終結(jié)果，計(jì)算每個(gè)科室細(xì)菌菌落平均數(shù)，利用GraphPadPrism5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，做單向方差分析（one-way ANOVA）以判斷不同科室間菌落水平的差異性，設(shè)定α=0.05。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌計(jì)數(shù)

可見R2A瓊脂培養(yǎng)基平板上有淡黃色、橘黃色、灰黑色等圓形菌落，部分連接、融合成片，見圖1。除正畸科的兩份樣本超標(biāo)，各科室平均菌落數(shù)均符合美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)ADA提出的口腔醫(yī)療用水標(biāo)準(zhǔn)200CFU/ml，各科室之間差異性不顯著，見表1。

2.2 SEM圖像

如圖3，對(duì)照組（a）管道表面有銀離子層，為密集分布的棒狀突起，基底平整光滑;而實(shí)驗(yàn)組（b， c）表面銀離子層不可見，偶可見腫脹變形呈花瓣?duì)畹你y離子，基底失去平坦的形貌，可見片狀、鱗屑狀突起，并可見生物膜附著，表面絲狀菌、桿狀菌混合生長(zhǎng)，散在球狀菌穿插在其中。

3 討論

DUWLs污染的衛(wèi)生學(xué)風(fēng)險(xiǎn)極高，然而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，本次研究參考ADA規(guī)定的200CFU/ml為標(biāo)準(zhǔn)，水樣達(dá)標(biāo)率為91.7%。本研究中的DCUs均配備有抗菌效能的銀離子管道，使用經(jīng)地箱進(jìn)水口前端過(guò)濾器過(guò)濾后的市政供水，椅位也配置外置可用于切換三用噴槍和手機(jī)供水來(lái)源的儲(chǔ)水罐。設(shè)備管理人員遵行定期使用含氯消毒劑灌沖管道且開診前空轉(zhuǎn)沖洗30s以上，所測(cè)得較好的總體水質(zhì)狀況說(shuō)明其醫(yī)護(hù)人員較高的的防護(hù)意識(shí)與規(guī)范的感染控制流程值得推廣與借鑒[4]。

多項(xiàng)研究[5]指出治療操作中牙科手機(jī)的回吸是DUWLs細(xì)菌污染的主要來(lái)源，手機(jī)等高速器械在停止工作瞬間強(qiáng)大負(fù)壓的形成會(huì)產(chǎn)生回吸現(xiàn)象，將患者口腔內(nèi)的牙菌斑碎片、牙體組織、唾液血液甚至環(huán)境中的氣溶膠等成分吸入DUWLs，造成污染。正畸科手機(jī)的使用頻率相對(duì)較低，渦輪機(jī)多用于正畸治療結(jié)束后牙體表面粘接劑的磨除、拋光，氣動(dòng)直機(jī)配合磨頭做活動(dòng)矯治器、保持器的調(diào)改等回吸風(fēng)險(xiǎn)較小的操作，配合嚴(yán)格的定期消毒達(dá)到了對(duì)應(yīng)DUWLs水質(zhì)較好的效果，這一特性也從其20CFU/ml的普遍DCUs菌落水平中表現(xiàn)出來(lái)[6]。經(jīng)研究人員與院感、科室負(fù)責(zé)人聯(lián)合調(diào)查正畸科的兩個(gè)異常數(shù)值，發(fā)現(xiàn)取樣的兩臺(tái)DCUs為科室隱性矯治口腔掃描專用椅位，由于日常診療未使用到水路系統(tǒng)，相關(guān)人員未按要求每天進(jìn)行管路消毒。未使用的DUWLs反而存在嚴(yán)重污染可能提示：除操作以外，水源、環(huán)境也是污染的重要來(lái)源，水源長(zhǎng)期淤積于管道中使得微生物在范德華力的作用下極易黏附于管道上進(jìn)而定植形成生物膜。因此口腔專科醫(yī)院需要對(duì)DUWLs水質(zhì)加以重視，尤其是粘膜、正畸、關(guān)節(jié)等亞專科，即使較少使用的管線系統(tǒng)也應(yīng)進(jìn)行日常污染檢測(cè)及評(píng)估，進(jìn)行規(guī)范化的消毒防護(hù)流程[7]。環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)也不容小覷：診室中標(biāo)準(zhǔn)的手機(jī)接口處沒(méi)有相應(yīng)的保護(hù)套封閉，口腔診療中形成的含菌飛沫、氣溶膠等可由此處接觸DUWLs引起污染，這有待下一步研究驗(yàn)證[8]。

牙體牙髓、牙周和修復(fù)三個(gè)亞專科，在一天的臨床使用后水質(zhì)仍能達(dá)到ADA基本要求，但對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)的不同菌落結(jié)果（圖一示），我們?nèi)詰?yīng)該在三個(gè)臨床科室的診療操作中發(fā)現(xiàn)環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)：修復(fù)科大量使用高速渦輪機(jī)進(jìn)行牙體預(yù)備、咬合調(diào)整等操作，診療中無(wú)法通過(guò)橡皮障去隔離口腔環(huán)境，牙體牙髓科涉及大量開髓補(bǔ)牙的病例，牙體齲洞、根管中復(fù)雜的菌群在診療中伴隨冷卻水霧噴射，合并牙體碎屑、唾液形成污染大量飛沫與氣溶膠;牙周科日常的治療以超聲波潔牙、噴砂潔治等操作為主，同樣存在由未經(jīng)防護(hù)的手機(jī)接口污染DUWLs的風(fēng)險(xiǎn)。

從DCUs廠家的宣傳來(lái)看，銀離子管道配合管線消毒系統(tǒng)能有效控制DUWLs的細(xì)菌數(shù)量，但國(guó)內(nèi)尚未有研究對(duì)管道內(nèi)的狀況做觀察。本次研究發(fā)現(xiàn)：雖然通過(guò)水樣中細(xì)菌檢出量較低，但對(duì)管道內(nèi)表面進(jìn)行電鏡掃描可見管道內(nèi)側(cè)存有生物膜及細(xì)菌附著，這可能因?yàn)榧?xì)菌嵌入在生物膜中不易釋放從而使得水樣檢測(cè)結(jié)果只有少部分浮游微生物被檢出，但其潛在風(fēng)險(xiǎn)仍舊存在：DUWLs水流的剪切力隨時(shí)可能造成大片生物膜脫落，進(jìn)入患者口內(nèi)進(jìn)一步造成感染。水中菌落數(shù)量是DUWLs水質(zhì)監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)，但本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這遠(yuǎn)不能反映污染的真實(shí)情況，推薦在水質(zhì)菌落計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上加入對(duì)管線內(nèi)表面生物膜附著情況的掃描，方能對(duì)DUWLs污染有更全面的評(píng)估[9]。多項(xiàng)研究[10]表明生物膜為細(xì)菌的黏附、定植以及繁殖提供了良好的條件，并能緩沖外界環(huán)境的變化，使細(xì)菌適應(yīng)極端環(huán)境。臨床大多數(shù)消毒劑，如次氯酸鈉，酸性氧化電位水等都通過(guò)營(yíng)造強(qiáng)氧化環(huán)境或酸性環(huán)境使菌體蛋白質(zhì)變性從而殺死細(xì)菌，而對(duì)于已有生物膜存在的DUWLs收效甚微，必須在高濃度合并長(zhǎng)消毒時(shí)間的情況下才有效，甚至通過(guò)將消毒劑在水路中留置過(guò)夜的方式方能達(dá)到理想的殺菌作用。但長(zhǎng)此以往，消毒劑對(duì)管線的腐蝕以及殘留物接觸人體的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，研究中掃描電鏡觀察到管道粗糙不平坦的基底就可能顯示了消毒劑對(duì)管線的腐蝕，其凹凸不平的表面也潛在增加了菌斑定植的風(fēng)險(xiǎn)，因此開發(fā)出破壞生物膜成分甚至抑制生物膜形成的新型消毒劑是我們進(jìn)一步的研究目標(biāo)。

綜上所述，口腔專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)DUWLs細(xì)菌污染情況的重視，加強(qiáng)污染評(píng)估，針對(duì)不同亞專科科室的情況進(jìn)行消毒流程的改進(jìn)，規(guī)范消毒防護(hù)流程，以最大程度地避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

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基金項(xiàng)目

四川大學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目（C2020110465）

作者簡(jiǎn)介：

程蘭欣，學(xué)士，E-mail：857543080@qq.com

通信作者：

朱卓立，副教授，博士，E-mail：zzl507@126.com