醫療保險基金監管問題探微

陳旦群

(漳州市醫療保險管理中心 福建·漳州 363000)

一、醫療保險基金監管及其內容體系

2009 年，人社部在其發布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（如下簡稱《指導意見》）的第九條明確提出“強化基本醫療保險基金監管”，并進行了脈絡性說明，確定了醫療保險基金監管體系的四方面主要內容。

一是“完善基本醫療保險基金管理內控制度”，即借助內控機制的力量，強化醫療保險基金管理組織的自我監管，主要方式是帶有綜合意義的內部控制。二是“加強行政監管”，即推動衛生行政單位、財政部門及其他有監管權限的政府機關，根據相關法律法規的規定，以醫療保險基金及相關內容為對象，進行有效監管。三是“建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度”，即強化內部審計監督，力求通過專項審計及內容涉及到醫療保險基金管理的其他相關審計工作的開展，及對審計整改落實的確保，踐行相關監管職能。四是“定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督”。

二、醫療保險基金監管的現狀及主要問題

在醫療保險基金管理不斷成熟的過程中，各地也在一定程度上注意到了醫療保險基金監管問題，并形成了初步的思路和框架。具體到漳州市而言，主要集中于《漳州市醫改方案實施細則》（試行）（如下簡稱《細則》）、《漳州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（如下簡稱《試行辦法》）及《漳州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（如下簡稱《統籌辦法》）等系列文件中，主要內容如下：

一是確定了市委醫保中心的監管權限和重點。根據《細則》第三十五條及《統籌辦法》的相關內容可見，市委醫保中心是醫療保險基金管理及監管的重要主體，不過并非僅如《指導意見》所言的通過內控機制進行自我監管，還有強化“對參保單位、定點醫療機構和定點藥店實行監督檢查”，并力求實現機制化和長效化，但對具體的監督方式等沒有明確規定和說明，容易影響細則在操作層面作用的發揮。

二是確定了勞動保障行政部門的監管權限及重點。主要有兩個要點，一是對定點醫療機構進行考核的執行主體之一，二是在醫保中心及人員發生限定性失誤或違規的情況下對其執行“批評教育、警告、沒收違法所得、直至對責任人作出行政處分決定”的行為主體。

三是確定了醫改機構的監管權限及重點。主要有三個重點，一是“定期對承辦醫保業務的服務機構進行檢查和監督，并檢查結果向社會公布”；二是對定點醫療機構進行考核的執行主體之一；三是在市級統籌過程中有“牽頭財政、勞動、審計等部門加強監督檢查”的權限。

四是確定了醫療保險經辦機構的監督權限和重點，主要是“負責對定點醫療機構進行監督檢查”，即對定點醫療機構的相關行為有一定的監督及管理權限，不過對于具體的監督檢查方式及頻率沒有具體規定。

五是確定了審計部門的監督權限和重點。對此，《統籌辦法》的規定最為明確“各級審計部門要依法對市級統籌的醫療保險基金進行審計”，而后并對縣（市、區）政府承擔的審計整改責任進行了說明。

六是確定了醫療保險清產核資小組的監督權限和重點。具體而言，其主要監管權限是“對各縣（市）醫療保險基金的賬務財務進行審查，對各種暫收欠款進行清理”，即是直面醫療保險基金財務賬務的監管，不過與其他監管主體相比，該主體具有暫時性。

七是明確了定點醫療機構、參保居民、勞動保障部門、醫療保險經辦機構和勞動保障事務所（站）等相關主體的問責條件及追責情況。對此，《試行辦法》第八章監督檢查主要強調了這一點，其第三十八條、第三十九條、第四十條均屬于這方面的內容規范。

總之，漳州市醫療保險基金監管主要確定了醫療保險基金運行過程中各涉及主體的監管權限和重點，但是，漳州市醫療保險基金監管同時也存在多方面的問題。一是與《指導意見》一樣，與漳州市醫療保險基金監管相關的系列規定及說明同樣基本上沒有涉及到具體監管方式、頻率及監管行為本身的考量和考核問題，即在“如何落實監管”方面存在致命缺陷。二是漳州醫療保險基金監管的系列規定普遍頒發于《指導意見》，而在《指導意見》以后并沒有與時俱進的修正和完善，而基本上保留了原有框架體系的大概面貌。三是漳州醫療保險基金監管主要構成內容的相關規定零散地分布于多個時點頒發的多個文件中，而沒有形成統一專門的文件，于此相對應的是成都市在2011 年就頒發了《關于進一步加強醫療保險基金監督管理工作的實施意見》。

三、優化醫療保險基金監管水平的路徑

（一）完善制度設計

具體而言，應該從頂層設計基層設計兩個角度推進。在頂層設計方面，應該對《指導意見》中的相關規定進行適當完善，在明晰監管主體的同時對監管客體、監管目的或者說主要防范內容進行明確，對此省級相關部門可以出具系列相關規定予以協助。在基層設計方面，應該厘定具體的監管方式、頻率及各監管主體的協調等方面內容，應該充分發揮細則的意義和作用，最好能結合地方情況擬定醫療保險基金監管的專門文件，改變相關規定過于分散的態勢。

（二）探索監管方式

可以從四個方面考慮，一是在頂層和基層的制度設計中，酌情增加相關內容，尤其是在地方的相關規定中應該增加具有部分操作價值的指導意見；二是在特定層級的地方，各具有監管權限和職責的主體所涉及部門應該根據自身的特定情況，探索具體的監管方式或模式，并在同行交流中思考借鑒某些具有普遍意義的方式和模式；三是在特定層級的地方，各具有監管權限和職責的主體所涉及部門在針對同一醫療保險基金履行健全職責的時候，應該共同探索具體的協調機制和方式，以期其各自的監管方式能在合作中形成最大的合力；四是對于各具有監管權限和職責的主體探索形成的各監管方式，應該同步配備監督考核機制，以推進各監管方式的優勝劣汰。

（三）配備精干團隊

在醫療保險基金監管團隊打造方面，應該從三個維度著手，一是強化監管意識，與醫療保險基金管理相比，醫療保險基金監管屬于相對邊緣化的事項，各層級醫保中心及經辦機構相關人員對此的重視度嚴重不足，衛生行政部門及勞動保障行政部門人員對這方面更缺乏清晰地認識，所以有必要基于系列文件規定給予適當強調，以提高這方面的意識水平；二是強化監管技能，這方面事項需要和具體監管方式探索一道推進，終極目的是提高勝任能力問題，是監管團隊素質的核心問題；三是強化監管人員的職業道德水平及職業審慎度，因為本身工作事項的邊緣化，相關人員在實務層面履行監管職責往往失去了原本的硬性必要，成為可行可不行。另外，基于目前缺少對監管工作本身的標準及考核，所以具體推進深度和力度也是一個有彈性的問題。對此，充分推進醫療保險基金監管單憑意識和技能是不夠的，還需要有足夠的職業道德水平及職業審慎度，確保相關人員履行監管職能的自覺性、主動性和充分性。

[1]人社部.關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見[S].2009.

[2]漳政辦.漳州市醫改方案實施細則（試行）[S].2008.

[3]漳政綜.漳州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法[S].2010.

[4]漳醫改.漳州市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作領導小組關于印發<漳州市醫改方案細則>(試行)的通知[S].2000.