煙霧病患者顱腦外傷后傷殘程度評定

柯 技 王樹法 劉 泉

湖北警官學(xué)院，湖北 武漢 430030

道路交通事故后顱腦外傷是一種常見的損傷。由于各種原因的暴力(直接外力中的加速傷和減速，間接外力中的頭部過伸、過屈、旋轉(zhuǎn)等)作用都可以造成顱腦損傷，所以顱腦損傷在全身各部位損傷中比例最高且都較復(fù)雜。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定中，當(dāng)都位于頭部的頭皮、顱骨與腦組織同時遭受損傷時，由于對人體造成的后果不同，不同組織的損傷程度并不一定一致，嚴(yán)重的腦損傷或者腦部疾病往往產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果，它們最終決定損傷和傷殘程度。如果腦部疾病和腦部損傷先后發(fā)生于同一人身上，也就是疾病和損傷同時存在時，那么損傷及傷殘程度的鑒定相對會困難得多。法醫(yī)首先需要證實(shí)腦損傷是否存在，分析腦損傷發(fā)生的機(jī)制，判斷腦損傷的嚴(yán)重程度；然后需要了解被鑒定人腦部原發(fā)疾病的相關(guān)知識，主要包括疾病的癥狀、體征、發(fā)病機(jī)制等；最后，判斷損傷與疾病的先后順序，綜合分析它們之間的關(guān)系。

腦血管畸形是人的先天性腦血管疾病，是指腦血管發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對正常腦血流產(chǎn)生影響[1]。對于年齡較輕(一般在45歲以下)，不伴有高血壓，亦無情緒波動和腦血流過度灌注的腦出血者，應(yīng)考慮腦血管畸形引起出血的可能性[4]。臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中有時會碰到自身有腦血管畸形的被鑒定人，外傷前無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在遭受頭部外傷后出現(xiàn)癥狀、體征的案件，如何準(zhǔn)確的評價(jià)其損傷、傷殘程度，其損傷與疾病的關(guān)系判斷是鑒定的重點(diǎn)。作者碰到一例，詳細(xì)情況如下：

一、案例資料

陳某，男，33歲，法官。既往有煙霧病史。2017年6月21日，因乘坐的大客車發(fā)生翻車事故而受傷。傷后次日即出現(xiàn)言語障礙，第三天加重。傷后7天醫(yī)院查體見：神清，不全運(yùn)動性失語，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏。口角右斜，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力正常。頭顱CT、MRI示右大腦中動脈供血區(qū)及雙深部白質(zhì)多發(fā)病灶。做全腦血管造影為煙霧病。2017年11月3日來我院鑒定中心要求行傷殘程度，勞動能力鑒定。法醫(yī)檢查情況：神清，一般情況尚可，自行步入門診，能正確回答問題，但吐詞欠清晰，語速慢，連貫性欠佳，伸舌稍左偏，反應(yīng)稍遲鈍。右枕部見一長約3cm條狀疤痕，四肢肌力正常范圍，但左側(cè)較右側(cè)弱(遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級)，左手活動不利。仍訴有復(fù)視存在。閱送檢系列CT片，見右顳頂枕葉多發(fā)性病灶(軟化灶)，顱骨未見骨折，未見明顯顱內(nèi)出血。

二、傷殘程度評定

煙霧病(Moyamoya disease，MD)一種是病因未明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)終末端進(jìn)行性狹窄甚至閉塞，以及異常顱底血管網(wǎng)形成為主要特征的腦血管疾病，1957年首先由Takeuchi提出[2]，因這些異常血管在血管造影上似“煙霧狀”，Takeuchi將該病命名為Moyamoya病(日文“煙霧”義)[2]。MD患者可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、缺血性腦卒中、自發(fā)性顱內(nèi)出血等[2]。

本例中據(jù)法醫(yī)檢查所見及送檢臨床資料記載傷情及特檢片審核，認(rèn)為被鑒定人2017年6月21日交通事故后頭部外傷史存在，主要損傷為Ⅰ級腦外傷、頭皮挫裂傷。被鑒定人傷后次日即出現(xiàn)言語功能障礙，并有左側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，經(jīng)頭顱CT及磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)右顳、頂、枕葉多發(fā)性梗塞灶，全腦血管造影診斷有“煙霧病”存在。因此，分析認(rèn)為被鑒定人的言語、肢體運(yùn)動功能障礙是在原有疾病基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，在外傷(Ⅰ級腦外傷、頭皮挫裂傷)、疾病(煙霧病)均存在的情況下，才造成其現(xiàn)在的后果，也就是說外傷實(shí)際上是增加疾病損害結(jié)果發(fā)生的不可或缺的條件，外傷和疾病的作用基本相等，屬于共同因果關(guān)系。

綜上所述原因，被鑒定人外傷后導(dǎo)致不全運(yùn)動性失語、左上肢遠(yuǎn)端活動不利、復(fù)視等，尤以言語障礙對其日常生活、工作能力及社會交往能力影響明顯。鑒于其傷后遺留病情為復(fù)合性，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)附錄A.7款之規(guī)定，綜合考慮評為七級傷殘，相當(dāng)于一般勞動能力喪失40%。因被鑒定人病理基礎(chǔ)明確且程度較重，外傷屬共同因果關(guān)系，損傷參與度難以明確界定，建議以不超過50%為宜。

三、分析及展望

法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系思維方式是指對損傷、疾病及其傷病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、研究、分析、綜合判斷過程中的一系列醫(yī)學(xué)原理、法學(xué)法理、哲學(xué)哲理層面的思維活動[3]。在本案的法醫(yī)學(xué)鑒定中，被鑒定人在受傷前已患有煙霧病，卻仍能正常從事法官這一腦力勞動為主的本職工作，在受傷后才出現(xiàn)臨床癥狀。此時，鑒定人一定要明確損傷與疾病的因果關(guān)系，才能正確地評定損傷程度。民事賠償案件的傷殘等級評定，法醫(yī)需明確以下問題：除了確定直接因果關(guān)系外，還應(yīng)該考慮可能的概率；此外還應(yīng)分析損傷在后果中的比例，為委托方劃分賠償?shù)谋壤峁┛蓞⒖嫉囊庖姟?/p>

總之，在涉及到傷病關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定中，法醫(yī)要從三個方面來綜合考慮、分析：首先，在醫(yī)學(xué)層面上考慮疾病的診斷是否準(zhǔn)確；其次，在哲學(xué)層面上嚴(yán)格按照辯證唯物主義的觀點(diǎn)，明確損傷是否是疾病發(fā)生、發(fā)展的原因；最后，從法律層面上確定好因果關(guān)系及外傷參與度。在整個鑒定過程中，堅(jiān)持從客觀實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持具體問題具體分析、堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際、堅(jiān)持實(shí)事求是，力爭為司法活動提供相對準(zhǔn)確的參考意見，最大限度的維護(hù)司法公正，維護(hù)社會公平正義。