腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結石并膽囊炎的效果及安全性研究

歐光武等

[摘要] 目的 評價腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結石并膽囊炎的有效性及安全性。 方法 回顧性分析本院肝膽外科2010 年7月～2014 年6月收治的行腹腔鏡下膽總管切開取石的85例患者的臨床資料，將患者根據膽總管不同的處理方式分為兩組，其中研究組為膽總管Ⅰ期縫合組（41例），對照組為膽總管留置T管引流組（44例），比較兩組的治療效果、手術時間、術中出血量、住院費用、結石殘留率、術后并發癥發生率等。 結果 兩組均未見結石殘留。兩組的手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組的膽汁瘺發生率差異無統計學意義（P>0.05），研究組的血電解質紊亂發生率低于對照組（P<0.05）；研究組的術后住院時間、恢復正常生活時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 腹腔鏡膽總管切開取石并Ⅰ期縫合術治療膽總管結石并膽囊炎的效果確切，具有術后康復快、費用低、并發癥發生率低等優點，是治療膽總管結石并膽囊炎的一種有效而安全的手術方式。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽總管切開取石；Ⅰ期縫合

[中圖分類號] R575.6+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0024-03

Study on effect and safety of laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis

OU Guang-wu LIANG Ri-guang HUANG Yan-jin LIANG Yongr-ren LIAO Jun-ping

Area 2 of Department of Hepatobiliary Surgery，People′s Hospital of Gaozhou City in Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness and safety of laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis. Methods The clinical data of 85 patients with laparoscopic choledocholithotomy treated in department of hepatobiliary surgery of our hospital from July 2010 to June 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the two groups according to a different approach of common bile duct.The study group （n=41） was the suture in period Ⅰ of common bile duct，the control group （n=44） was the T-tube drainage of common bile duct，the treatment effect，the operation time，the hospital stay，the amount of bleeding during operation，the cost of hospitalization，the residual stone rate，the incidence rate of postoperative complication in the two groups were compared. Results The two groups had no residual stones.There was no statistical difference of the operation time，the amount of bleeding during operation in the two groups （P>0.05）；there was no statistical difference of the incidence rate of biliary fistula in the two groups （P>0.05）；the incidence rate of blood electrolyte disturbance in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）；the hospital stay after operation，the recovery time of normal life in the study group was shorter than that in the control group respectively，the cost of hospitalization in the was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis has exact effect，and it has advantages of faster postoperative recovery，lower cost，lower the incidence rate of complication and so on.It is an effective and safe surgical method treating common bile duct stone complicated with cholecystitis.

[Key words] Laparoscope；Choledocholithotomy；Suture in period Ⅰ

膽石癥（cholelithiasis）不僅是我國也是世界范圍內的常見的膽管系統疾病[1]，按結石發生的部位不同，可分為膽囊結石、膽總管結石、肝膽管結石，其中膽總管結石是一種常見病，多位于膽總管的中下段，其治療方法主要為手術取石、解除膽管梗阻、改善肝功能，而手術方法有很多種，包括傳統的手術方式“開腹膽總管切開取石、T管引流”、近幾年開展的“腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流”“腹腔鏡膽總管切開取石、Ⅰ期縫合”，其中“腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流”已被證實是一種有效而安全的手術方式[2-3]。本院從2009年開始行“腹腔鏡膽總管切開取石”手術，并根據術中情況，確定是否行膽總管Ⅰ期縫合或留置T管引流。現將兩種手術方式的相關情況加以總結，旨在評估“腹腔鏡膽總管切開取石并Ⅰ期縫合”的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7與～2014年6月因“膽總管結石并膽管炎”而在本院行“腹腔鏡下膽總管切開取石”的85例患者。將患者根據膽總管處理方式分為研究組（膽總管Ⅰ期縫合組）41例、對照組（膽總管T管引流組）44例。研究組：男性28例，女性13例，年齡33～75歲，平均（53.13±10.64）歲。對照組：男性30例，女性14例，年齡29～72歲，平均（54.76±10.37）歲。兩組患者的年齡、性別等指標差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有病例術前均行CT及超聲檢查，確認存在膽總管結石，且膽總管直徑均>1.0 cm，其中78例合并膽囊結石及膽囊炎，對合并膽囊結石及膽囊炎的患者，一并切除行膽囊切除；所有病例術后均復查上腹部CT、血電解質、肝腎功能等，且對留置T管的患者加做“T管造影檢查”。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），然后按經典腹腔鏡膽囊切除（LC）4孔法建立戳卡。對于合并膽囊結石或膽囊炎者，常規切除膽囊，用電凝鉤縱行切開膽總管前壁少許后再用剪刀適當擴大切口至1.5 cm，若結石較大者，切口適當延長。術中用膽管鏡取出結石，并探查證實十二指腸乳頭通暢性及收縮性良好。用取石袋套住結石，將膽囊及結石取出體外。研究組、對照組對膽總管縫合采取不同的方式。所有均于溫氏孔放置硅膠引流管做腹腔引流，便于術后觀察病情，并由右腋前線戳孔引出體外固定。

1.2.1 研究組（經腹腔鏡膽管探查+膽總管Ⅰ期縫合） 盡量減少膽管鏡或取石籃對膽管和十二指腸乳頭的反復刺激而造成對其的機械性損傷。在確保無結石殘留后，用4-0可吸收抗菌薇喬縫線全層間斷縫合膽總管切口，邊距1.5 mm，針距3 mm。

1.2.2 對照組（經腹腔鏡膽管探查+T管引流） 根據膽總管內徑的大小，置入20號或22號T管，用4-0可吸收抗菌薇喬縫線全層間斷縫合膽總管切口而固定T管，邊距1.5 mm，針距3 mm，T管由鎖骨中線肋緣下切口引出體外固定。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的手術時間、手術出血量、術后出血、術后住院時間、住院費用、肝功能變化、結石殘留、并發癥發生率及恢復正常生活時間。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果、手術時間及術中出血量的比較

所有患者術后均復查肝腎功能及上腹部CT以了解其術前、術后的變化。兩組均未見結石殘留。兩組的手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量的比較（x±s）

2.2 兩組術后主要并發癥發生情況的比較

兩組術后均未出現腹腔、膽管出血，切口感染及切口疝等并發癥，研究組出現膽汁瘺1例，經過通暢引流，治愈出院，對照組未出現膽汁瘺，兩組的膽汁瘺發生率差異無統計學意義（P>0.05），研究組的血電解質紊亂發生率低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后主要并發癥發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術后住院時間、住院費用、恢復正常生活時間的比較

研究組的術后住院時間、恢復正常生活時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組（P<0.05），研究組的經濟及社會效果明顯優于對照組（表3）。

表3 兩組術后住院時間、住院費用、恢復正常生活時間的比較（x±s）

3 討論

膽管系統結石是普外科常見疾病，膽管系統結石包括肝內膽管結石和肝外膽管結石兩種類型，肝內膽管結石發病率低于肝外膽管結石，肝外膽管結石又包括肝總管結石、膽囊結石及膽總管結石[4]。

膽總管結石患者常并發膽管感染，通常應積極行手術取石治療。開腹膽總管探查及“T”管引流術是治療膽總管結石的傳統方法，這種方法相對比較保險、有效，但是它對機體有明顯損傷，可能出現術后腹腔臟器粘連、切口裂開等[5]，高齡患者及同時患有其他基礎疾病的患者，如高血壓、糖尿病等術中、術后出現危險的概率更高。隨著外科技術的發展，腹腔鏡及內鏡的出現，逐漸出現了腹腔鏡膽總管切開取石術的微創手術方式，該術式最早由Stoker等報道，該術式目前已成為治療膽總管結石的常用方法[6-7]，但對于是否留置T管仍存在一定的爭議。

T管引流作為傳統的方法有其合理性及優勢，但其術后并發癥率也不可忽視[8]，可達到4%～16.4%[9]，常見的并發癥有T管脫落、拔管后膽汁瘺、逆行膽管感染、膽管出血和膽汁性腹膜炎等，且經T管引流造成的大量膽汁丟失常可導致血電解質紊亂[10]、消化能力減弱等；另外，長期引流還會給患者帶來嚴重的心理負擔及經濟負擔[11]。拔出T管時患者還需面對發生率高達19%的膽汁瘺并發癥[12]，可見，留置T管引流并不是微創時代的最佳選擇[13]。

Ambreen等[14]的研究發現，手術過程中，在取盡膽管結石及膽總管下段通暢的情況下，無論是T管引流還是膽總管Ⅰ期縫合，均不增高膽汁瘺的發生率，但行膽總管Ⅰ期縫合可以縮短住院時間[15-18]，降低住院費用，并改善患者的圍術期生活狀態。本研究再次證實以上的觀點，研究組的術后住院時間、恢復正常生活時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組（P<0.05）兩組的膽汁瘺發生率差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后均未出現腹腔、膽管出血，切口感染及切口疝等并發癥，表明在明確膽管無殘余結石的情況下，腹腔鏡膽總管切開取石后Ⅰ期縫合是安全、有效的，但手術過程中，需認真、小心操作，盡量減少對膽管的損傷，膽管鏡檢查仔細，避免結石殘留，同時需要選擇合適的病例，本研究所選擇的病例膽總管直徑均≥1.0 cm，如膽總管無明顯擴張，則不適宜行Ⅰ期縫合，否則容易出現膽管狹窄[4]。

[參考文獻]

[1] 魯志華，牛軍.膽總管結石術后復發的相關危險因素分析[D].濟南：山東大學，2013.

[2] 秦明放，趙宏志，王慶，等.微創治療肝外膽管結石階梯性方案研究[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：88-90.

[3] 陳安平，肖宏，溫宜清，等.腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用（附822例報告）[J].中國實用外科雜志，2005，25（6）：365-366.

[4] 王聰，趙晉明.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術治療膽總管結石的研究綜述[J].江蘇科技信息，2014，（12）：44-46.

[5] Enochsson L，Lindberg B，Swahn F，et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholmgiopancreatography （ERCP） to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization：a 2-year experience[J].Surg Endosc，2004，18（3）： 367-371.

[6] Cai H，Sun D，Sun Y，et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy[J].World J Surg，2012，36（1）：164-170.

[7] 崔英軍，黃建彪，鄭小峰，等.腹腔鏡、膽管鏡在膽管結石治療中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（5）：589-590.

[8] 杜國盛，許紅兵，鄒一平，等.不置T管非氣腹腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合[J].中國內鏡雜志，2002，8（10）：49.

[9] Cuschieri A，Croce E，Faggioni A，et al.EAES ductal stone study. Preliminary findings of multicenter prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management[J].Surg Endosc， 1996，10（12）：1130-1135.

[10] 胡三元.腹腔鏡膽總管切開取石術的并發癥及其防治[J].醫師進修雜志·外科版，2004，27（14）：7-9.

[11] 白俊超.膽總管切開一期縫合的治療體會[J].吉林醫學，2012，33（5）：1045.

[12] 游蓁，葉輝，陳利平，等.腹腔鏡膽道探查術后膽總管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（4）：447-449.

[13] 孫學軍，盧樂，石景森.肝膽管結石的微創外科治療進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（4）：403-405.

[14] Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy[J].Asian J Surg，2009，32（1）： 21-25.

[15] 陳心銳.腹腔鏡并內鏡與開腹手術治療膽囊膽總管結石效果比較[J].青島大學醫學院學報，2010，43（5）：430-431.

[16] 李敏獻，邢人偉，魯葆春.腹腔鏡膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性評價[J].中國現代醫生，2014，52（32）：139-141，144.

[17] 邰紅武. 腹腔鏡膽總管切開Ⅰ期縫合與開腹膽總管切開Ⅰ期縫合效果對比[J].中國現代醫生，2012，50（12）：155-156，158.

[18] 李明，于泉波，趙輝，等.膽總管切開取石術后一期縫合112例體會[J].實用醫藥雜志，2012，29（9）：793.

（收稿日期：2014-12-08 本文編輯：許俊琴）