經皮擴張與傳統氣管切開術在氣管切開患者中的應用效果對比

菅云飛++邢學寧

[摘要] 目的 評價微創經皮擴張氣管切開術（PDT）在ICU危重癥患者中的應用價值。 方法 選取2005年5月～2014年8月行氣管切開的患者384例，其中176例行PDT術，208例施行傳統的開放式氣管切開術（ST），對比兩組的手術時間、切口長度、術中出血量、切口愈合時間、瘢痕面積、圍術期及后期并發癥發生率、機械通氣時間、住院天數、死亡率。 結果 PDT組的手術時間、愈合時間均短于對照組（P<0.01，P<0.05），切口長度短于ST組，術中出血量少于ST組，瘢痕面積小于對照組（P<0.01），兩組的圍術期、后期部分并發癥發生率差異有統計學意義（P<0.05），兩組的機械通氣時間、住院天數、死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 PDT是一種簡單微創的外科手術，適合在ICU開展。

[關鍵詞] 經皮擴張氣管切開術；開放式氣管切開術；微創

[中圖分類號] R767.91 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0018-03

Comparasion of application effect of percutaneous dilational tracheostomy and surgical tracheostomy on patients with tracheotomy

JIAN Yun-fei1 XING Xue-ning2

1.Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Linhe District in Inner Mongolia Autonomous Region，Bayannaoer 015000，China；2.ICU，the First People′s Hospital of Yinchuan City，Yinchuan 750001，China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of percutaneous dilational tracheostomy for critically ill patients in ICU. Methods 384 patients with tracheostomy were selected From May 2005 to August 2014，176 cases were given PDT operation，while 208 cases were given ST.Operation time，incision length，intraoperative blood loss，incision healing time，scar area，the incidence rate of perioperative and late complication，mechanical ventilation time，hospitalization day，the mortality in the two groups were compared. Results In the PDT group，operation time，incision healing time was shorter than that in the ST group （P<0.01，P<0.05），incision length was shorter than that in the ST group，intraoperative blood loss were fewer than those in the ST group，scar area was smaller than that in the ST group （P<0.01）；there was no statistical difference of incidence rate of partial perioperative and late complication in the two groups （P<0.05），there was no statistical difference of mechanical ventilation time after tracheostomy，hospitalization day and the mortality in the two groups （P>0.05）. Conclusion PDT is a simple and minimally invasive surgery and it is suitable in ICU.

[Key words] Percutaneous dilational tracheostomy；Surgical tracheostomy；Minally invasive

ICU危重癥患者常由于各種嚴重疾病可引起呼吸衰竭需要進行長時間的機械通氣，而氣管切開術是搶救此類患者的常用手術方法，可顯著減少氣道無效腔量，利于口腔和氣道護理，便于氣道管理[1]，但是其手術時間長、創傷大、并發癥多等缺點也日益凸顯，國外已報道其并發癥發生率為6%～66%，死亡率為0%～5.3%[2]。經皮擴張氣管切開術（percutaneou dilational tracheostomy，PDT）是近年來發展起來的一項微創外科技術[3]，最早是由Ciaglia等[4]在1985年首次報道，由于其操作簡單、損傷小而在國內已逐步開展，銀川市第一人民醫院ICU自2005年就開展了此項技術，現將PDT與ST的對比研究做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年5月～2014年8月銀川市第一人民醫院行氣管切開的患者384例，分別是ICU所行的經皮擴張氣管切開術（PDT）176例（男103例，女73例），耳鼻喉科完成的傳統的開放式氣管切開術（ST）208例（男119例，女89例），年齡分別為（51.0±14.3）、（52.4±15.1）歲，APACHEⅡ評分[5]為（20.3±4.2）、（19.5±3.7）分，凝血酶原時間（PT）為（13.1±2.1）、（12.3±1.9）s，部分凝血酶原時間（APTT）為（31.6±8.6）、（35.1±7.9）s，血小板（PLT）計數為（217.4±122.9）×109/L、（201.8±137.1）×109/L，兩組的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 PDT組采用英國Portex Limited生產的PORTEX經皮氣切組件，ST組使用美國BD公司生產的常規氣切組件。

1.2.2 術前準備 兩組患者術前均監測HR、BP、SPO2。當患者出現呼吸窘迫或衰竭時，先進行氣管內插管，改善呼吸后再行氣管切開術。術前，將氣管插管退至環狀軟骨水平，保持機械通氣。PDT組和ST組分別由ICU和耳鼻喉科醫生執行。

1.2.3 患者的準備 常規吸氧10 min，均取仰臥位，保持頭部后仰過伸，肩下墊一棉枕，充分暴露頸部并標記定位。術前靜脈給予少量鎮痛或鎮靜藥（芬太尼0.05 mg、咪達唑侖2～3 mg），防止術中出現劇烈嗆咳或體動。

1.2.4 手術方法 ST組行傳統的開放式氣管切開術：局部麻醉下采用縱切口依次切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，沿白線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，切開2、3氣管環或3、4氣管環，安放氣管套管并固定。PDT組沿著皮膚定位點做橫切口1.0～1.5 cm，取2%利多卡因2 ml沿定位點穿刺進針，穿刺方向與身體縱軸垂直略偏向于足側，穿刺時始終保持負壓，回抽有氣泡時注入局部麻醉藥進行表麻，送入套管針套管、拔出針芯，置入導絲（向足側）深度>10 cm，固定導絲拔出套管針，采用特制擴張器、擴張鉗擴開氣管前組織及氣管前壁，將氣管套管沿導絲送入氣管內，拔出導絲及氣切套管管芯，固定套管并使套囊充氣，接呼吸機通氣，拔除氣管插管。當出現穿刺或置管等困難時調整方向重新進行操作。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量以及瘢痕面積、切口愈合時間，術中、術后并發癥發生率、氣切后通氣時間、ICU住院天數、死亡率。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態分布計量資料采用極值（中位數）表示，采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

384例患者全部完成了手術，無一例發生與手術操作直接相關的死亡事件。

2.1 兩組手術情況的比較

PDT組的手術時間、愈合時間均短于對照組（P<0.01，P<0.05），切口長度短于ST組，術中出血量少于ST組，瘢痕面積小于對照組（P<0.01）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（x±s）

2.2 兩組圍術期、后期并發癥發生率的比較

圍術期并發癥：PDT組的術后出血、甲狀腺損傷、皮下氣腫發生率均低于對照組（P<0.05），兩組的其余并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。后期并發癥：PDT組的氣道狹窄、氣管-食管瘺、切口感染、肉芽-瘢痕形成、術后出血、切口溢痰發生率均均低于對照組（P<0.05），兩組的其余并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表2 兩組圍術期并發癥發生率的比較[n（%）]

表3 兩組后期并發癥發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組機械通氣時間、住院天數、死亡率的比較

PDT組的機械通氣時間、住院天數分別為1～102（44.8）、1～108（46.2）d，ST組為1～105（48.5）、1～110（49.1）d，兩組比較，差異無統計學意義（Z=-0.490、-0.257，P=0.624、0.797）；PDT組死亡27例，死亡率為15.3%，ST組為35例，死亡率為16.8%，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.155，P=0.693）。

3 討論

傳統的ST術操作復雜創傷大，技術要求高、耗時較長，影響了危重癥患者的搶救。PDT作為一種新的外科微創氣管切開手術目前在臨床上應用開展較為廣泛[6]，但缺乏大樣本研究。

PDT采用與皮紋平行的小切口，而ST多采用縱行較大的切口才能暴露術野；PDT組由于不用依次切開皮膚、皮下、頸前肌肉、氣管環再放置氣管套管重新縫合，僅進行擴張后即可放置氣管套管，因此手術時間短，創傷明顯減輕傷，僅切開皮膚和皮下，損傷小，出血量和切口污染減少，因此在手術切口愈合時間以及瘢痕大小均較ST組優勢明顯。

在圍術期，兩種術式的嚴重心律失常、支氣管痙攣等發生率差異無統計學意義（P>0.05），但PDT組的術后出血、甲狀腺損傷、皮下氣腫發生率均低于對照組（P<0.05）。ST術式損傷組織較多，部分已結扎或電凝的血管重新脫落或開放，或者有慢性滲血，而PDT組由于切口較小，通過皮膚和頸前組織肌肉的彈性回縮緊緊包繞氣管套管，即使有小的出血也可以壓迫止血，故出血概率明顯降低。在行ST術式時常常需要結扎或切斷甲狀腺峽部才可以暴露氣管前壁，而在PDT組，一般選擇在第1～2或2～3氣管環間隙擴張，大都避開了甲狀腺峽部[7]，故甲狀腺峽部損傷低，位置較高不易損傷大血管，國外研究[8]顯示，對頸部血管解剖熟悉程度與出血直接相關，Rajajee等[9]研究認為，使用實時超聲可以減少甲狀腺及血管的損傷。傳統氣切由于氣管前筋膜剝離過多，導致氣管與氣管前間隙增大，行正壓通氣時氣體容易進入氣管前間隙，引起皮下氣腫。

對于留置氣管導管后期并發癥方面，兩種術式的套管脫出、吞咽困難、拔管后氣道梗阻發生率差異無統計學意義（P>0.05），PDT組的氣管-食管瘺、切口感染等發生率均均低于對照組（P<0.05）。ST由于要切斷氣管環造瘺易形成瘢痕突入氣管內，易引起氣道狹窄，有研究報道[10]，使用纖維支氣管鏡引導下穿刺可減少氣道狹窄及氣管后壁損傷等并發癥。ST由于多選擇切斷3～4氣管環或者更低，長時間留置容易磨損頸前小靜脈和小動脈，本研究中有6例磨損周圍組織引起出血，而文獻報道[11]，導管留置期間大出血的原因主要為導管位置過低損傷了無名動脈及其分支。由于傳統的氣切損傷較大，加上患者病情危重，營養狀況差，抵抗力不足，切口感染以及切口溢痰發生率較高。

危重患者病情復雜，導管留置時間較長，兩組的機械通氣時間、住院天數、死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。

雖然PDT優點頗多[12-13]，具有依從性好、患者和家屬容易接受、護理較方便、切口愈合快、瘢痕小等優勢，但是也受到一定限制，并不適合于所有患者，尤其是頸椎骨折、有明顯凝血異常、巨大甲狀腺或曾經行氣管切開術的患者為其相對禁忌證[14]，因此對病歷的選擇也是必需的，PDT手術失敗時可以放棄而行ST[15]。

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（收稿日期：2014-12-17 本文編輯：許俊琴）