隱睪扭轉2例報告并文獻復習*

遲玉友 梅延輝燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫學院附屬醫院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪扭轉2例報告并文獻復習*

遲玉友 梅延輝**燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫學院附屬醫院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪并發扭轉臨床少見，因其臨床表現缺乏特異性，給診治帶來一定困難[1]。2011年1月至2014年6月我院收治2例隱睪扭轉患者，為探討該病的臨床特點及診治方法，現結合文獻復習如下。

病例報告

例1 男，40歲，已婚育，出生后左側陰囊空虛，未曾診治，因勞累后左側腹股溝區疼痛不適伴惡心嘔吐16h于2011年1月10日入院。查體：痛苦面容，左側陰囊空虛，左側腹股溝區可觸及約cm×4cm大小包塊，界限欠清，表面皮膚紅腫，右側陰囊睪丸及腹股溝無異常。彩超檢查提示：左側陰囊內未探及正常睪丸回聲，左側腹股溝區可探及一小睪丸圖像約28mm×36mm，無明顯血流信號，考慮左側隱睪扭轉。入院后急癥在腰硬聯合麻醉下行手術處理，左側腹股溝切口切開探查見左側睪丸位于腹股溝管內，逆時針扭轉720度，睪丸已壞死發黑（圖1A1A），行左側隱睪切除+右側睪丸固定術。術后病理提示：睪丸組織壞死伴出血，結構模糊（圖1B1B）。術后7d痊愈出院。隨訪3年無異常。

圖1 隱睪扭轉的大體及鏡下表現

例2 男，7歲，自幼雙側陰囊空虛，未行診治。患者于夜間睡眠中突發左側腹股溝區疼痛并可捫及雙側腹股溝區腫塊，伴惡心嘔吐10h于2014年6月20日入院。查體：痛苦面容，雙側陰囊空虛，右側腹股溝區可觸及約2cm×2cm大小腫物無觸痛，左側腹股溝區可觸及約2cm×2cm大小腫物，觸痛明顯。彩超提示；雙側陰囊未探及正常睪丸回聲，右側外環口位置可探及睪丸樣回聲約20mm×22mm大小，血運正常，左側外環口位置可探及約18mm×22mm大小睪丸樣腫物，未見明顯血流信號，考慮雙側隱睪伴左側隱睪扭轉。入院后急癥手術探查，見左側睪丸位于左腹股溝外環口下方約2cm×2cm大小，睪丸呈暗紫色，鞘膜腔內有少許血性積液，精索逆時針扭轉360度，將睪丸復位后切開睪丸深達髓質，觀察10min無新鮮血液滲出，行左側隱睪切除，然后右側腹股溝切口切開探查見右側睪丸位于外環口以外，形態血運正常，行右側隱睪下降固定術。術后病理提示：左側隱睪壞死伴出血。術后7d拆線出院，目前仍在隨訪過程中。

討 論

隱睪癥是臨床較常見的先天性畸形。睪丸下降過程是一個多階段多因素參與的復雜生理過程。它是基因調控下神經內分泌因素和機械性解剖學因素共同作用的結果。如果睪丸下降過程中其中某一因素發生異常則可能會發生隱睪。隱睪導致不育，同時，隱睪發生惡性腫瘤的幾率明顯升高[2]。對于隱睪患者，一般主張盡早手術治療。部分患兒家長對此病認識不足導致延誤診治。臨床工作中能夠見到各個年齡階段的隱睪患者。

隱睪扭轉是一種特殊類型的睪丸扭轉，在兒童隱睪發生扭轉的概率高于陰囊內睪丸扭轉，較陰囊內睪丸高21～53倍[3]，成人多見陰囊內睪丸扭轉。隱睪扭轉分為腹內型和腹外型2種，后者多見。隱睪扭轉發生多與以下解剖學異常有關：（1）正常時鞘膜僅包裹睪丸的前面，隱睪患者睪丸及精索完全為鞘膜所包繞，睪丸失去固定而游離度增大；（2）睪丸及附件游離于鞘膜腔中，猶如鐘中之錘，有學者認為“鐘-錘畸形”是導致睪丸扭轉的解剖基礎[4]；（3）提睪肌以螺旋狀附著于精索及睪丸上，在強力收縮時有明顯旋轉作用；（4）在對陰囊內睪丸扭轉的研究中發現左側扭轉多見，考慮與左側精索略長有關。隱睪患者其精索較正常位置睪丸的精索相對過長，更導致高發；（5）隱睪發生惡變以后，由于睪丸重量、形態發生異常，易造成扭轉。本研究中2例患者1例為40歲、1例為7歲，因樣本量小，無法反映隱睪扭轉患者好發年齡。文獻報道隱睪扭轉最常見的發病年齡為1歲左右[2]。

隱睪扭轉的臨床表現為：（1）首先表現為腹股溝區疼痛性腫塊或下腹痛伴腹股溝區疼痛性腫塊或單獨腹痛（腹內型）。本研究中2例腹外型隱睪扭轉腹股溝區疼痛性腫塊表現典型。（2）患側陰囊空虛。（3）伴或不伴發熱、惡心、嘔吐等癥狀[5]。（4）兒童患者可表現為難以安撫的哭鬧、拒絕吃奶。查體時腹外型表現為腹股溝區包塊、壓痛明顯，患側陰囊空虛。部分患者可有表面皮膚紅腫，腹內型可有病變側腹部壓痛表現。隱睪扭轉患者行血常規檢查可有白細胞升高。彩超檢查既可明確隱睪大小、位置，又能顯示隱睪血流情況，是目前隱睪扭轉的首選檢查。彩超檢查提示：隱睪相對腫大，急性期睪丸內部回聲常正常或輕度減低，回聲分布尚均勻，一旦內部回聲減低時伴有明顯的非均質性改變如細網狀或小蜂窩狀密度，提示睪丸組織壞死。CDFI：睪丸實質內無血流或較健側明顯減少[6]。在行彩超檢查時需注意：中央血流灌注是睪丸扭轉鑒別診斷的可靠參數。睪丸扭轉時其中央血流消失，但是由于側支循環的存在，外周血流仍可存在。也有文獻[7]報道彩色多普勒超聲對于睪丸扭轉及隱睪扭轉也可能造成誤診，且多為假陰性，原因與睪丸（隱睪）不完全扭轉、扭轉的早期睪丸（隱睪）體積小等有關。因此，隱睪扭轉的診斷不應完全依賴彩超檢查，對于高度懷疑扭轉者應及早手術探查[8]。另外，放射性核素顯像與核磁共振檢查也可用于隱睪扭轉的診斷，但是它們價格昂貴、持續時間長，在廣泛應用中存在一定的局限性。隱睪扭轉臨床上需與腹股溝斜疝嵌頓、腹股溝淋巴結炎、闌尾炎相鑒別。詳細全面的病史、查體及彩超檢查多能排除。

對于彩超診斷為隱睪或臨床高度懷疑隱睪扭轉的病例，需盡早手術探查。睪丸（隱睪）扭轉發生后5h內復位者睪丸挽救率為83%，超過10h睪丸挽救率只有20%。手術中的關鍵問題是對于睪丸生機的判斷，以決定睪丸的切除或保留。以往通過觀察復位后或復位加溫鹽水濕敷后睪丸的顏色判斷睪丸生機，隨意性較大，缺乏客觀性。Arda等[9]2001年報道了采用切開睪丸深達髓質觀察創面動脈血滲出時間的判斷標準。Ⅰ級：立即出現；Ⅱ級：10min內出現；Ⅲ級：10min內不出現滲血。對于Ⅰ級、Ⅱ級予以保留，對于Ⅲ級予以切除。此標準為睪丸活力的判斷提供了更加明確可靠的依據。術中如果確定隱睪已經壞死，則應果斷行隱睪切除術，以免因自身免疫或缺血再灌注損傷導致健側生精功能受損。如證實隱睪活力正常，則行隱睪下降固定術。本研究中例2即采用這種方式判斷睪丸活力，我們認為此種方式實用性強，值得推廣。對于健側睪丸是否行預防性固定觀點不一[10]。一般認為，睪丸解剖異常多為雙側性，應常規預防性固定健側睪丸[11]，部分學者認為健側睪丸預防性固定對健側睪丸有一定損害，不主張對健側睪丸預防性固定。查閱以前資料，有一側隱睪切除術后，健側睪丸扭轉報道，因此我們主張健側睪丸預防性固定（如對側隱睪則行隱睪下降固定術）。患側睪丸切除術后的處理，有外文文獻[2]報道睪丸切除后應用硅膠假體填充患側陰囊以減少患者社會心理壓力，國內這方面報道較少。有關假體填充的利弊有待進一步研究論證。隱睪扭轉后發生的損傷，一方面是缺血本身造成的非特異性損傷，這主要是對患側睪丸的損傷；二是睪丸再灌注損傷，扭轉側和對側睪丸均發生損傷。Akcora等[12]報道：在大鼠睪丸扭轉模型中逐漸復位恢復睪丸血流較快速恢復睪丸血流者的再灌注損傷顯著減少。這提示急診手術中保留睪丸患者逐步復位較快速復位更有利于減少睪丸損傷，但最佳血流恢復時間和長期效果尚未見報道。

臨床上導致隱睪扭轉復位成功率低的主要原因一方面為患兒家長對隱睪認識不足或出于羞澀，未及時治療隱睪；另一方面為醫務人員經驗不足或查體

不全面。為減少臨床誤診誤治，盡量提高扭轉睪丸的存活率。我們建議如下：（1）普及醫學常識，及早發現和治療隱睪是預防隱睪并發扭轉的最有效措施；（2）對于腹股溝區包塊疼痛或下腹痛的男性患者以及無明確誘因哭鬧不止的男性嬰幼兒要注意全面查體，了解有無隱睪或隱睪扭轉；（3）隱睪側局部或腹痛要及時行彩超檢查；（4）懷疑或確診隱睪扭轉應盡早手術探查。

關鍵詞隱睪; 精索扭轉/外科學

參 考 文 獻

1 董文瑞, 鄧士軍, 廖凱, 等. 隱睪并發扭轉3例診治體會.實用醫院臨床雜志 2009; 6(5): 112-113

2 Pogorelic Z, Mrklic I, Juric I, et al. Testicular torsion in the inguinal canal in children. J Pediatric Urol 2013; 9(6 Pt A): 793-797

3 黃澄如.主編.實用小兒泌尿外科學.北京:人民衛生出版社, 2006: 372-376

4 Sessions AE: Rabinowitz R, Hulberr WC, et al. Testicular torsion: direction, degree,duration and disinformation. Urology 2003; 169(2): 663-665

5 徐夕雷. 隱睪扭轉2例臨床診治分析. 醫學理論與實踐2012; 25(9): 1073-1074

6 劉東, 李鳳華, 高玉萍. 彩超診斷隱睪扭轉壞死1例.中國男科學雜志 2008; 22(4): 65

7 Kalfa H, Veyrac C, Baud C, et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004; 172(4 Pt 2): 1692-1695

8 陳長青, 陳方, 白強, 等. 睪丸扭轉的診斷和治療: 附45例報告. 徐州醫學院學報 2008; 28(2): 111-114

9 Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int 2001; 87(1): 89-92

10 Domínguez Hinarejos C, Vivancos Garbayo S, Bonillo García MA, et al. Torsion of undescended testis. Actas Urol ESP 2007; 31(1): 49-51

11 李強, 王曄龍, 曹利杰, 等.睪丸扭轉的診治探討: 附19例報告. 中國男科學雜志 2011; 25(12): 48-50

12 Akcora B, Altug ME, Balci A, et al. Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury. J Pediatr Surg 2008; 43(10): 1879-1884

（2014-12-08收稿）

·研究簡報·

**通訊作者, E-mail: meiyanhui1981@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.013中圖分類號 R 697.24

*基金項目資助: 濱州醫學院科技計劃項目（BY2014KJ38）