青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺骨折治療效果分析

魏偉強

青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺骨折治療效果分析

魏偉強

目的 探討青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺骨折手術與保守治療療效。方法 收集33例青少年Salter-Harris II型脛骨遠端骨骺骨折病例，對其治療方法及隨訪結果進行分析。結果 全部病例獲得平均22個月隨訪，根據《美國足踝矯形外科學會AOFAS踝-后足評分》，保守治療優9例，良5例，差4例，優良率77.8%；手術治療優10例，良3例，差2例，優良率86.7%。結論 青少年Salter-harris II型脛骨遠端骨折閉合復位后移位小于2mm者可繼續保守治療；如復位后骨折移位或骨骺間隙大于2mm行手術治療，盡可能解剖復位，減少對骺板干擾，可明顯降低骨骺損傷后遺畸形發生率。如合并腓骨骨折或旋轉移位，手術治療更為可靠。即使解剖復位，仍存在骺板早閉可能。

骨骺骨折；三維重建；骨骺損傷

青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺骨折在臨床工作中常見，由于骨折部位特殊性，目前對此類骨折的治療選擇存在一定的分歧，石膏固定及手術切開復位各有爭議。本研究對收治的青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺損傷33例病例進行回顧性分析，比較石膏保守治療及手術治療療效，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對岳陽市第一人民醫院自2009年9月～2013年9月收治的青少年脛骨遠端Salter-Harris II型骨骺損傷33例病例進行回顧性分析。男22例，女11例，平均年齡(12±11)歲。其中高處（高于3米）墜落傷5例，低處（低于3米）墜落傷8例，平地摔傷或劇烈活動受傷14例，車禍傷6例。所有病例均為閉合性骨折，未合并神經、血管損傷。

1.2 治療方法 所有33例病例入院后立即行X片檢查，包括骨折側踝關節正側位、斜位片、健側正常踝關節正側位片，所有患者均行踝關節三維CT重建檢查以明確骨折類型，避免遺漏。閱片后對18例salter-Harris II型骨骺損傷病例行保守治療，試行閉合復位，復位成功后石膏固定。復查X片示骨折移位小于2mm者予保守治療制動6～10周，定期復查踝關節正側位X片，如確定骨折愈合，予拆除石膏逐步功能鍛煉。保守治療組中1例10周后愈合仍不理想，繼續外支具固定3周后，部分愈合開始功能鍛煉。3例保守治療2～4周后出現再移位，移位大于2mm。15例病例腫脹消退后行手術治療，術中小心清除骨折間隙崁入組織并進行解剖復位，其中8例行克氏針固定，4例行螺釘內固定，3例合并有腓骨骨折或粉碎性骨折行鋼板內固定治療。所有手術病例均達到解剖復位，所有螺紋釘均平行于骺板釘入，同時盡可能遠離骺板，術后予石膏固定3～4周后復查X片觀察骨折愈合情況，盡早去除石膏行功能鍛煉。

1.3 療效評價標準 所有隨訪結果根據《美國足踝矯形外科學會AOFAS踝-后足評分》進行康復評分。評定標準：疼痛（40分）分無痛、輕度、中度、重度；功能（50分）分活動、步行距離、行走平面、對線、步態異常、矢狀面及后足運動、踝穩定性；對線（100分）。優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[1]。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件分析全部數據，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

33例病例均獲隨訪，平均（11±22）個月。保守治療組（18例）中，9例結果優（平均91分）病例無疼痛及跛行；5例良（平均79分），其中2例存在快步行走疼痛，3例踝關節僵硬，活動度部分受限；4例差（平均47分），其中3例因骨折對位對線不良致內、外翻畸形，1例因對位不良致骺板早閉、下肢不等長超過2cm致步態異常，同時合并踝關節僵硬。

手術組（15例）中，10例結果優（平均94分）病例無疼痛及跛行；3例良（平均81分），其中2例表現為局部切口周圍疼痛，1例快步行走疼痛；2例差（平均45分），其中1例骺板早閉，下肢不等長，1例出現踝內翻畸形。

保守組優良率77.8%，手術組86.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療方法隨訪結果分析（n）

3 討論

青少脛骨遠端骨折與成人脛骨遠端骨折在受傷原因及機制、治療、預后差別較大，常為間接暴力引起，在足固定時小腿因外力引起旋轉，韌帶牽拉、距骨撞擊踝穴造成骨折，而骨折累及骨骺又是其最大特點。一旦損傷脛骨遠端骨骺，無論損傷的輕重均可引起骺板不正常閉合，嚴重時可致肢體短縮或成角畸形，影響踝關節活動及步行。因此，青少年中因外傷引起的踝部疼痛、活動障礙，切勿遺漏骨折或骨骺損傷的可能，X片是最簡易的可靠檢查（踝正側位片、斜位片）[2]。X線中骨骺骨折常表現為骺板分離增寬、骨骺移位。隨著CT技術發展，一些在X片上無法明確的骨骺骨折可以在CT上清晰分辨，CT三維重建對骨折塊之間位置、移位清晰顯示，對骨骺骨折的診斷以及手術方案的制定意義重大，甚至更改原有治療方案[3]。

Salter-Harris分型是青少年踝關節骨折中臨床應用最為廣泛一種分類方法，很好的指導了臨床治療[4]。Salter-Harris II型在兒童及青少年踝關節骨折中最為常見，目前對于Salter－Harris II型踝關節骨骺骨折治療選擇存在一定的分歧。傳統方法認為手法復位石膏固定可以治療大部分S-H Ⅱ型踝關節骨骺骨折，亦有人認為此類骨折不需要解剖復位[5]。但常有報道石膏固定存在骨折端軟組織嵌插、骨折移位、分離過大等問題，以致骨骺區畸形愈合、骺線早閉，影響骨骼發育。對于骨骺明顯分離病例，內固定手術可以良好復位骨骺骨折，減少分離并提供必要的穩定，從而更早的進行功能鍛煉。傳統觀念認為骨骺骨折移位小于2mm是可以接受的，但亦有學者認為青少年踝關節骨骺骨折即便復位后移位小于2mm，也建議行手術治療以恢復骨骺正常對位對線[6-7]，因為國內外越來越多病例提示對于移位小于2mm骨骺骨折，隨訪發現脛骨生長紊亂、肢體畸形。本研究認為原因可能在于：（1）小齡兒童，閉合復位遺留少許移位，兒童的矯形能力強可以接受少量移位；但青少年自我矯正能力差，對于II型骨折存在移位或內外翻常不能自行矯正。（2）如閉合復位后骨折端仍存在超過2mm間隙，是不能接受的，因常存在骨膜卡壓的可能，以致骨骺早閉發生率大大增加。

本文18例保守組病例入院后即在水腫高峰前行閉合復位石膏外固定，統計優良率為77.8%；手術組15例，采用螺釘、克氏針或者鋼板固定，以達到關節面、骨骺板的解剖復位，內固定后遠期療效優良率達到86.7%，優于保守治療組（P＜0.05）。因此亦認為，即使干骺端沒有骨折，一旦骨折線越過骨骺和骺板，同時出現移位，就存在手術指征,如果同時存在有腓骨遠端骨折，手術治療更為適合、效果更為可靠。手術方法多以螺釘及克氏針固定為主，部分患者需鋼板固定，亦有報道使用可吸引螺釘固定治療效果良好[8-9]。螺釘或克氏針注意盡可能平行于骨骺板進行，同時定期復查盡早去除內固定。另外保守治療后發現骨折間隙仍過大考慮存在組織卡壓時或者石膏無法維持骨折穩定、有移位趨勢，亦建議及時手術切開復位。必須提出即使解剖復位，仍無法完全消除骨骺早閉、畸形愈合可能性。由于本組病例中樣本量較小，以上結論仍需進一步收集病例資料分析證實。

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[6] 施誠仁,金先慶,李仲智.小兒外科學[M].4版.北京：人民衛生出版社,2009：100-101.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.048

湖南 414021 岳陽市第一人民醫院 （魏偉強）