腹腔鏡下腹膜外疝修補術治療老年復發疝效果觀察

張建生 何珠蘭 李滿春

腹腔鏡下腹膜外疝修補術治療老年復發疝效果觀察

張建生 何珠蘭 李滿春

目的 探討腹腔鏡下腹膜外疝修補術治療老年復發疝的臨床效果。方法 選擇腹股溝疝患者80例，隨機均分為2組（n=40），觀察組實施腹腔鏡下腹膜前疝修補術，對照組則實施開腹手術治療，比較2組患者手術時間、術中出血及住院時間，并對所有患者通過電話或者門診隨訪2年，統計其復發率。結果 觀察組手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），術后住院時間顯著短于對照組（P<0.05），觀察組1年及2年復發率均顯著低于對照組（P<0.05）。結論 通過腹腔鏡下腹膜外疝修補治療復發腹股溝疝其手術創傷小，患者術后恢復快，術后復發率低，值得臨床推廣。

腹腔鏡；腹膜外疝修補術；老年；復發疝

腹股溝疝好發于老年或者幼年男性，其中男女比例達到甚至超過10∶1[1]。有效的腹股溝疝修補術能將治療后疝的復發率控制在非常低的水平。研究提示，腹腔鏡下腹膜外疝修補術通過橫向切斷疝囊，分離腹膜外組織[2]，使恥骨梳韌帶可被施術者直視，隨后將網片置入，直視腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及腹橫肌，可將大網片置于其中，以將所有的腹股溝薄弱區域覆蓋，從而有效控制復發率[3]。同時補片的大小決定了腹腔鏡下腹膜外疝修補術復發率的高低，引起復發的因素包括腹膜粘連度高、補片面積不足或者補片過大。本研究探討腹腔鏡下腹膜外疝修補術在復發疝患者中的應用價值，并與常規無張力疝修補手術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年4月江西省峽江縣中醫院收治的的腹股溝疝患者80例，所有患者均經臨床表現、腹部超聲檢查確診，按照數字隨機法均分為2組（n=40）。觀察組中，男35例，女5例，年齡60～85歲，平均（68.6±5.3）歲，復發距離上次手術時間1～10年，平均（3.2±0.3）年；對照組中，男34例，女6例，年齡60～84歲，平均（68.5±5.2）歲，復發距離上次手術時間1～10年，平均（3.1±0.4）年。2組性別、年齡及復發距離上次手術時間等差異無統計學意義。

1.2 手術方法 觀察組采用腹腔鏡下腹膜前疝修補術，所有患者均在腰硬聯合麻醉下完成手術。從肚臍和其雙翼腹直肌外選擇小切口置入腹腔鏡操作鞘卡，其中置入鏡頭鞘卡選擇疝環之部約0.5cm處，從臍皺襞到髂前上棘弧形穿刺腹膜直至腹腔，建立二氧化碳氣腹，之后使用腹腔鏡操作鞘卡進行逐層分離，從內環口橫向切斷疝囊，從而可直視恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及精索，清除腹膜外脂肪，將疝補片放置于腹壁下血管和精索、輸精管之間，并通過疝釘或者內鏡下縫合器進行釘合或縫合操作。之后推出腹腔鏡操作器械，縫合傷后。對照組則實施常規無張力疝修補手術治療。

1.3 觀察指標 所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，其中觀察組實施腹腔鏡下腹膜前疝修補術，對照組則實施無張力疝修補手術治療，比較2組患者手術時間、術中出血及住院時間，并對所有患者通過電話或者門診隨訪2年，統計其復發率。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），術后住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 2組手術相關指標比較（x±s）

2.2 2組1年及2年復發情況比較 觀察組1年及2年復發率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組1年及2年復發情況比較[n（%）]

3 討論

目前，復發性腹股溝疝存在3種情況[4]：(1)真性復發疝；(2)新發疝；(3)遺留疝,其中2、3項為假性。在實際手術中較難區分這幾種復發性腹股溝疝的類型。一般會沿前次手術路徑再次施術，但留下的痕跡都發生了一定的變化，給區分帶來了較大困難，因此容易發生盲目手術而導致術后復發[5]。使用腹腔鏡能夠直接觀測復發性腹股溝疝的位置、大小及上次留下的相關痕跡，再通過對病史的綜合分析能夠較為準確的區分復發性腹股溝疝的類型。腹腔鏡腹膜前補片修補術是目前最為廣泛使用的腹腔鏡疝修補方法。操作孔應控制在10mm左右，補片做開口套于輸精管上以便進行解剖，隨后固定好補片[6]。其要點及優勢有[7-8]：（1）分別在臍孔上方和左、右側腹直肌外沿做10和5mm切口，有效地控制了切口大小，利于術后愈合，可稱為無瘢痕疝修補術。（2）在進行腹膜游離前，于內環口外沿腹壁外側2cm處腹膜切開并做標記，以避免游離腹膜的盲目性。在腹膜游離后，置入補片將腹壁薄弱區完全覆蓋。（3）補片大小取決于腹膜游離面積，將補片縫合固定在內環口處，隨后使用縫合關閉，增強了縫合穩定性，降低了固定費用和手術創傷，縮短了手術時間，有助于術后恢復。（4）術中出現腹脹時，使用生理鹽水沖洗盆腔即可。

鑒于開腹手術后腹股溝疝復發的原因主要有：補片面積不足、固定效果有限和疝囊剝離不徹底。雖然有部分學者指出具體補片面積應為到12cm×15cm或12cm×7cm，但實際應當根據實際情況而定，根據游離面確定補片面積，使腹膜、補片、腹壁3層充分接觸，融合成一韌性組織，真正起到加強疝環薄弱區的作用。在復發性腹股溝疝的治療中使用腹腔鏡腹膜外修補具有一定優勢：前次手術會留下的局部瘢痕組織及解剖結構均會發生改變導致情況復雜，腹腔鏡腹膜外規避了這一問題，同時還避免了對提睪肌、輸精管及精索血管、神經因造成損傷，腹腔鏡腹膜外可使用大面積補片覆蓋恥骨孔區，能夠徹底消除遺留疝問題，有效降低了復發率。同時其術中損傷較小，術后疼痛感低，術后恢復快。較開放無張力疝修補術，腹腔鏡疝修補術疼痛感較低，且平均恢復時間只有13～14d，而開放無張力疝修補術組為20d。本組研究方法在手術相關指標方面，觀察組手術時間顯著短于對照組，術中出血顯著少于對照組，術后住院時間顯著短于對照組，主要是因為通過腹腔鏡手術，在經驗豐富的手術醫師操作下，能顯著減少手術創傷，從而減少術中出血，微創傷口術后恢復更快。同時本研究發現，觀察組1年及2年復發率均顯著低于對照組。腹腔鏡下腹膜外疝修補術，術中經過充分游離的腹膜，其完整性得到了保證，加之縫合或釘合后，能夠有效地覆蓋填充物，從而避免腸粘連的發生。應注意補片太小腹膜游離面積相仿，否則過大或者過小都會引起腸粘連，導致愈合的不徹底。部分學者認為補片的固定不會影響復發率，且避免了對周圍神經的損傷，有利于更加快速地愈合。同時充分的術前準備，積極改善前列腺肥大和慢性咳嗽等，術中有效地把握解剖層次，對于減少術后復發均起到決定性作用。綜上所述，通過腹腔鏡下腹膜外疝修補治療復發腹股溝疝其手術創傷小，患者術后恢復快，術后復發率低，值得臨床推廣。

[1] 馬文良.60例腹股溝疝復發原因分析與治療[J].中國醫藥導報,20l0, 7(9):145.

[2] 朱景元,郭呂,顧喜明,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術132例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(11):829-831.

[3] 張云,王映昌,李健文,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發的原因及再手術治療[J].上海醫學,2011,34(11):869-872.

[4] 鄧海成,麥佐鐮,孫康,等.腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術48例臨床分析[J].醫學信息,2010,23(7):136-137.

[5] 王冠豐,朱子海,范友東,等.腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術32例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(7):507-509.

[6] 趙學飛,田茂霖,聶玉勝,等.腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝復發疝的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(10):758-761.

[7] 劉晨,張能維,路夷平，等.開放與腹腔鏡無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的對比研究[J].中國微創外科雜志，2011，11（5）：406-408. [8] 方克民.無張力疝修補術在老年腹股溝疝的臨床效果觀察[J].當代醫學，2014，20（1）：47-48.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.056

江西 331400 江西省峽江縣中醫院 （張建生 何珠蘭 李滿春）