2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危險因素的臨床分析

沈莉敏 馬行凱

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危險因素的臨床分析

沈莉敏 馬行凱

目的 探討2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的危險因素。方法 選取住院T2DM患者104例，根據肝臟B超檢查結果分為NAFLD組(n=56)和非NAFLD組(n=48)，回顧性分析2組患者的各個相關臨床指標，采用Logistic多元回歸分析篩選危險因素。結果 NAFLD組的體重指數（BMI）、空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素（FInS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸水平（UA）均顯著高于非NAFLD組,高密度脂蛋白（HDL-C）顯著低于非NAFLD組，上述差異均有統計學意義（P<0.05）。多元回歸分析表明，BMI、TG是預測糖尿病患者發生NAFLD的獨立危險因素（P<0.05）。結論 T2DM合并NAFLD與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗密切相關。

2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；危險因素

Type 2 diabetes; Non-alcoholic fatty liver disease; Risk factors

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是除乙醇和其他明確的肝損因素以外，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，是最常見的肝彌漫性病變之一[1]。在臨床工作中發現越來越多的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者合并NAFLD,發病率高達21%～78%[2]。近年來，許多研究表明胰島素抵抗（insulin resistance,IR）在NAFLD發生發展中起重要作用[3]。本研究通過多因素分析，旨在觀察2型糖尿病合并NAFLD發生發展的臨床危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月～2014年3月在張家港市第一人民醫院內分泌科住院已確診2型糖尿病患者共104例，其中2型糖尿病合并NAFLD組56例（以下簡稱NAFLD組），男30例，女26例，年齡（54.27±17.1）歲，2型糖尿病合并非NAFLD組48例（以下簡稱非NAFLD組），男25例，女23例，年齡（56.01±15.4）歲。2組患者基本資料等指標方面的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入組標準 （1）符合WHO糖尿病診斷標準。（2）采用中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的NAFLD診斷標準[4]。需符合以下B超診斷標準：肝區近場彌漫性點狀高回聲；遠場回聲衰減，光點稀疏；肝內管道結構顯示不清；肝臟輕中度腫大，肝區前緣變鈍。同時排除其他明確的肝損因素如酒精性肝病、病毒性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病及妊娠、膽道梗阻等因素所致者，排除合并糖尿病急性并發癥及其他嚴重器質性疾病者。

1.3 研究方法 回顧性分析104例研究對象的病史特點，包括年齡、糖尿病病程、血壓、體重指數(BMI)=體質量（kg）/身高（m2）等指標；禁食8h后第2天晨抽取空腹血，檢測空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素(FInS)、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（UA）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹血清葡萄糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件對數據進行分析處理。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用Logistic多元逐步回歸進行危險因素的分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血脂及胰島素抵抗相關指標的比較 NAFLD組患者的血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（UA）、空腹血清葡萄糖（FPG）、血清胰島素（FInS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、BMI顯著高于非NAFLD組，差異有統計學意義（P<0.05）；NAFLD組患者的血清高密度脂蛋白（HDL-C）顯著低于非NAFLD組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 NAFLD組與非NAFLD組血脂的比較（x±s，mmd/L）

表2 NAFLD組與非NAFLD組胰島素抵抗相關指標的比較（x±s）

2.2 2型糖尿病合并NAFLD臨床危險因素的Logistic多元回歸分析 分別以體重指數、血壓、空腹血清葡萄糖、血清胰島素、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸為自變量，NAFLD為因變量進行多元回歸分析。結果顯示，體重指數、三酰甘油是2型糖尿病合并NAFLD的獨立危險因素。見表3。

表3 NAFLD臨床危險因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

隨著社會經濟的發展，NAFLD患病率顯著升高，并與代謝綜合征、2型糖尿病以及心腦血管事件的發生密切相關。糖尿病與NAFLD通常合并存在或先后出現，10%～75%的NAFLD患者合并有糖尿病，而糖尿病患者中21%～78%合并有NAFLD，二者之間關系已成為學術研究的熱點。

NAFLD的發病機制尚未完全明確，近年來，由Day和James提出的“二次打擊”學說占主導地位[5]，一次打擊是指胰島素抵抗和脂質代謝紊亂所致的肝細胞內脂質沉積；二次打擊是指氧化應激和脂質過氧化所致的肝細胞壞死和纖維化。胰島素抵抗可導致血清胰島素蓄積、脂肪組織動員增加，血清游離脂肪酸水平升高，肝細胞對游離脂肪酸的攝取以及甘油三酯的合成增加，造成肝細胞內脂肪沉積；相反，過量的游離脂肪酸可刺激胰島β細胞分泌過多的胰島素，合成三酰甘油并沉積在肝臟，使肝臟對胰島素的清除減少，干擾肌肉組織對胰島素的敏感性，進一步加重胰島素抵抗，因此胰島素抵抗被譽為NAFLD發病的中心環節，而T2DM患者早期普遍存在胰島素抵抗。

本研究結果顯示，2組患者的體重指數、空腹血清葡萄糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數、血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸水平均差異均有流計學意義（P<0.05）。BMI、三酰甘油是糖尿病發生NAFLD的獨立危險因素。BMI是目前衡量肥胖的指標之一，本研究結果同時顯示NAFLD組患者的BMI水平顯著高于非NAFLD組，提示

NAFLD組存在明顯的體質量超標。肥胖易導致血清高胰島素血癥和脂代謝紊亂，進一步加重脂肪肝的發生發展，而脂肪肝的存在又加劇了胰島素抵抗，使NAFLD組空腹血清葡萄糖水平進一步上升。三酰甘油與糖尿病合并NAFLD密切相關，這主要是因為脂肪分解產生的游離脂肪酸比較容易通過門靜脈系統這一途徑進入肝臟，作為底物形成三酰甘油從而形成脂肪肝。

血尿酸水平與代謝綜合征、胰島素抵抗之間的關系極為密切。翟木緒等人的研究顯示，高血糖、脂代謝紊亂以及代謝綜合征的發生與血尿酸水平呈正相關。Vos MB等多人的研究亦表明，NAFLD的患病率與血尿酸水平密切相關[6-8]。相關資料表明，血尿酸升高會產生以下作用：誘發胰島素抵抗；刺激還原性輔酶Ⅱ氧化酶，導致氧自由基產生增多；促使游離脂肪酸產生增多，誘發肝臟炎癥反應；血尿酸的促炎性作用可能也參與了炎癥的發生過程。本研究結果顯示血尿酸水平的高低并非糖尿病合并NAFLD患者的獨立預測因子，這可能是本研究樣本量有限所致，需在今后的臨床工作中進一步總結證實。

綜上所述，2型糖尿病合并NAFLD與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗密切相關。因此，積極控制體重、提倡健康的生活方式、合理使用調脂藥物及胰島素增敏劑可緩解或延緩NAFLD的發展。

[1] 曹少軍,施冰.脂肪肝的研究進展[J].中國臨床保健雜志,2009, 12(1):97-99.

[2] 楊生,岳桂英.2型糖尿病合并脂肪肝患者血清腫瘤壞死因子水平增高與胰島素抵抗指數相關分析[J].世界華人消化雜志,2004,12(6): 1485-1487.

[3] Marches in iU,Brizi M,Morsell-I Labate A M,et al.Association of non-alcoholic fatty liver disease with in sulin resistance[J].Am J Med,1999,107(5):450.

[4] 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和非酒精性脂肪肝病學組.非酒精性脂肪肝性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2001,9(6):325.

[5] Kaplan LM.Leptin,obesity,and liver disease[J]. Gastroenterology,2008,115(4)：997-1001.

[6] Vos MB,Colvin R,Belt P,et al.Correlation of vitamin E,uricacid,and diet composition with histologic features of pediatric NAFLD[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2012,54(1):90-96.

[7] Hwang IC,Suh SY,Suh AR,et al.The relationship between normal serum uric acid and nonalcoholic fatty liver disease[J].J Korean Med Sci,2011,26(3):386-391.

[8] 蘇偉雄.脂肪肝患者血尿酸水平分析[J].當代醫學,2010,16(36):69.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.002

江蘇 215600 張家港市第一人民醫院內分泌科 （沈莉敏 馬行凱）

[Abstract] Objective To explore the risk factors of type 2 diabetic patients (T2DM) complicated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Methods 104 patients with T2DM were divided into NAFLD group and non-NAFLD group according to the results of ultrasonic images. Clinical indicators were retrospectively analyzed in the two groups. Logistic multiple regression analysis was used to analyze the risk factors. Results The levels of body mass index(BMI), fasting plasma glucose(FPG), serum insulin(FInS)，homeostatic model assessment of insulin resistance(HOMA-IR), serum total cholesterol(TC), triglycerides(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and uric acid(UA) in NAFLD group were all significantly higher than that in non-NAFLD group(P<0.05). The level of high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C) in NAFLD group was significantly lower than that in non-NAFLD group(P<0.05). Logistic regression analysis showed that TG and BMI were independent risk factors for NAFLD (P<0.05). Conclusion T2DM complicated with NAFLD may have a close association with obesity, lipid metabolic disorder and insulin resistance.