完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果

劉濱洋 劉祖定 伍家發 劉中寧

完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果

劉濱洋 劉祖定 伍家發 劉中寧

目的 探討完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果。方法 選取50例肝硬化門靜脈高壓癥患者，依據隨機數字表法將這些患者分為2組，即完全腹腔鏡脾切除斷流術組（腹腔鏡組，n=25）和傳統開腹手術組（開腹組，n=25）。結果 腹腔鏡組患者的術中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時間、拔管時間、疼痛緩解時間均明顯比開腹組短（P＜0.05），但2組患者的手術時間之間的差異無統計學意義。結論完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果良好，值得推廣。

完全腹腔鏡脾切除斷流術；肝硬化門靜脈高壓癥；應用效果

腹腔鏡脾切除術目前已經成為常用的腹腔鏡實質臟器手術，但其適應證主要限于血液病、脾臟良性腫瘤。由于腹腔鏡下巨脾切除加斷流術的操作難度和風險遠高于普通的腹腔鏡脾切除術，曾一度被視為腹腔鏡手術的禁忌或相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的提高和器械的改進，近年來已有手助腹腔鏡巨脾切除加斷流術的報道。為評價完全腹腔鏡下巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的療效，本研究選取50例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料進行了統計分析，探討了完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年5月桂林市第二人民醫院普外科收治的50例肝硬化門靜脈高壓癥患者，所有患者均符合巨脾相關診斷標準[1]，術前均接受增強CT、上消化道X線造影等檢查，均具有中重度的食管胃底靜脈曲張，均有內科治療史[2]。依據隨機數字表法將這些患者分為2組，即完全腹腔鏡脾切除斷流術組（腹腔鏡組，n=25）和傳統開腹手術組（開腹組，n=25）。腹腔鏡組中男22例，女3例，年齡24～78歲，平均年齡（46.4±14.6）歲。在肝硬化類型方面，20例患者為乙肝后肝硬化，3例患者為血吸蟲性肝硬化，2例患者為酒精性肝硬化。開腹組中男20例，女5例，年齡23～79歲，平均年齡（45.6±14.3）歲。在肝硬化類型方面，22例患者為乙肝后肝硬化，2例患者為血吸蟲性肝硬化，1例患者為酒精性肝硬化。2組患者各基線資料差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 完全腹腔鏡脾切除斷流術方法 （1）建立體位和戳孔：讓患者取仰臥位，對其進行氣管插管全麻，將導尿管和胃管留置其中，將CO2氣體穿刺充入臍下緣，將氣腹建立起來，壓力為15 mmHg，將10 mm腹腔鏡（A孔）從Trocar置入，對腹腔及盆腔進行探查，看其是否存在其他病變，給予脾周副脾存在情況以充分的重視。將10 mm套管（主操作孔C孔）置入左鎖骨中線、臍水平線處。將5 mm套管分別置入腹正中線上或其右側、臍水平線以上（B孔）和左腋前線、脾下極下方（D孔）作為輔助操作孔；（2）切除脾臟：讓患者取頭高足低右側傾斜位，傾斜角度30°左右，運用超聲刀對脾周粘連進行分離，將胃結腸韌帶、胃短血管等離斷后，在胰腺上方脾動脈起始處對脾動脈主干進行分離，用可吸收夾閉合，不需要離斷。運用超聲刀將脾結腸韌帶等離斷，同時將覆蓋脾蒂的腹膜切開，對二級脾蒂等進行分離，并對脾葉動靜脈進行逐支分離，然后運用可吸收夾等閉合后運用超聲刀離斷，完全離斷脾蒂，對胰尾進行有效的保護。將脾胃韌帶及脾上粘連等進一步離斷，將脾臟切除。向盆腔推入脾臟；（3）離斷賁門周圍血管：運用超聲刀將小網膜離斷后用8號導尿管將胃近端向上方提拉起來。運用超聲刀等將胃左血管及其曲張靜脈離斷，同時將膈下食管前漿膜離斷，分離到賁門，拖下食管6～8 cm，逐一夾閉離斷食管外曲張的靜脈，并對食管外膜進行環切，使其徹底骨骼化；（4）取脾和引流：在腹腔內切脾臟為3份，然后將其分別放入標本袋中。從戳孔拉出標本袋，運用血管鉗和剪刀將脾剪成小塊，然后取出。將氣腹重新建立起來，對腹腔和盆腔進行徹底沖洗，檢查沒有出血后將1根引流管放置在脾窩[3-6]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，正態計量資料結果用“x±s”表示，治療前后及組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組患者的術中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時間、拔管時間、疼痛緩解時間均明顯比開腹組短（P＜0.05），但2組患者的手術時間之間的差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者相關觀察指標比較(x±s)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者具有巨大而變形的脾臟、曲張而增寬的脾門血管、較高的血管壓力、較為脆薄的血管壁，加上脾周在脾周圍炎的作用下發生粘連，通常被認為是腹腔鏡脾切除術的禁忌癥。隨著研究人員在腹腔鏡脾切除術方面的經驗積累和探索，相關醫學學者對腹腔鏡巨脾切除進行了報道，該手術方法在對脾蒂進行處理的過程中運用切割吻合器進行一級脾蒂離斷法，具有相對較短的手術時間、較小的手術切口、較清晰的術野、較少的術中出血量、較輕的術后創傷炎癥反應、較少的免疫功能干擾、較小的心理負擔等，且安全便捷[7]。本研究結果表明，腹腔鏡組患者的術中出血量明顯比開腹組少（P＜0.05），住院時間、拔管時間、疼痛緩解時間均明顯比開腹組短（P＜0.05），充分證實了這一點。

但是，該術式需昂貴的醫療費用，同時可能引發出血，極易損傷胰尾，誘發胰瘺、脾動靜脈瘺等。而腹腔鏡脾切除術的常見嚴重并發癥就是出血和胰瘺，肝硬化門靜脈高壓癥患者具有更高的發生率。腹腔鏡脾切除術中轉開腹通常也是由術中出血造成的。因此，要想成功進行腹腔鏡巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，關鍵是要將術中出血量減少到最低限度，同時對術后胰瘺進行有效的防止。要做到這一點，臨床就應該充分認識腹腔鏡下門靜脈高壓癥巨脾的脾蒂血管表現，從而對損傷出血進行有效的避免。運用二級脾蒂離斷法緊貼脾門分離血管，在對脾蒂進行分離的過程中將腹腔鏡的放大作用充分利用起來，同時運用解劑鉗將脾葉動靜脈逐支分離出來，然后運用可吸收夾閉合后運用超聲刀離斷，一方面能夠達到為脾門血管確切止血的目的，另一方面還能夠將損傷胰尾的力度減輕到最低限度，從而促進胰瘺發生率的極大程度降低[8]。

總之，完全腹腔鏡脾切除斷流術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用效果良好，值得推廣。

[1] 劉金鋼，田忠．腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術應用及其評價[J].中國實用外科雜志，2010,5(3):183-186.

[2] 呂國悅，孫曉東,王英超,等．腹腔鏡脾切除術在門靜脈高壓癥脾功能亢進中的臨床應用體會[J].中華肝膽外科雜志,2010(16)：928-930．

[3] 帥曉明，韓高雄，陳俊華，等．手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志,2012,27(9):706-709.

[4] 白劍峰，孫躍明，陸文熊，等．完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術治療門靜脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(4)：274-276．

[5] 李貞茂，李良平，張初民，等．急診內鏡下套扎應用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評價[J].實用醫院臨床雜志，2012，9(6):55-56．

[6] 張宇，文天夫，陳哲宇，等．術前門靜脈血流速度在門靜脈高壓癥斷流術后血栓形成中的預測價值[J].中華外科雜志，2009，47(11):825-828．[7] 凌平,龔昆梅.賁門周圍血管離斷術加脾切除治療門靜脈高壓癥168例[J].當代醫學,2010,16(12):91-92.

[8] 張為民,張立洪,顧繼禮，等.斷流術治療門靜脈高壓癥上消化道出血85例臨床分析[J].當代醫學,2009,15(34):59-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.043

云南 541001 桂林市第二人民醫院普外科 （劉濱洋 劉祖定伍家發 劉中寧）