左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常機械通氣患者臨床效果觀察

張育苗 朱寅南 周毅 王薇

左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常機械通氣患者臨床效果觀察

張育苗 朱寅南 周毅 王薇

目的 觀察左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常機械通氣患者臨床療效。方法 選取30例患者進行臨床治療觀察，將患者隨機分為2組，對照組14例行常規治療，觀察組16例行左西孟坦治療，對比2組患者臨床療效。結果 觀察組心律失常有效率81.25%（13例）、脫機成功率75.0%（12例）、14 d死亡率18.75%（3例）、180 d死亡率50.00%（8例）均顯著低于對照組的35.71%（5例）、35.71%（5例）、64.28%（9例）、71.42%（10例）（P＜0.05）；治療后治療組PICCO評分顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后HR下降，CI增加，EVLWI減少幅度均顯著（P＜0.05）。結論 左西孟坦治療重癥心力衰竭伴心律失常機械通氣患者能改善心功能，輔助治療心律失常，可提高脫機成功率，降低死亡率。

重癥心力衰竭；機械通氣；左西孟坦

左西孟坦是新型Ca2+增敏劑，作用機制獨特，增強心肌收縮力的同時不增加細胞內Ca2+濃度，不增加死亡率。已有報道[1]左西孟旦治療急性心力衰竭患者可以明顯增加心輸出量、改善血流動力學和心力衰竭癥狀，且不受與β受體阻滯藥合用的影響，與多巴酚丁胺相比減少心律失常和心肌缺血的發生，降低180天死亡率。本研究應用左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常伴機械通氣治療患者，通過脈博指示連續心輸出量（PICCO）對血流動力學連續監測，分析左西孟坦對重癥心力衰竭患者心排量、心律失常的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年9月浙江省諸暨市人民醫院行機械通氣治療的老年重癥心力衰竭患者共30例，其中男18例，女12例；年齡60～82歲，平均（62.18±9.51）歲，均符合：（1）有基礎心臟病的病史；（2）臨床表現為端坐呼吸，不能平臥；兩肺可聞及細濕啰音；雙下肢水腫；（3）二維超聲心動圖及多普勒超聲顯示左心室增大，左心室舒張末內徑＞50 mm及左心室射血分數(LVEF)≤40%；胸部X線片顯示肺淤血或肺水腫；（4）尿量少于1000 mL/d；（5）存在嚴重呼吸困難，吸氧狀態下PaO2＜6.6 kPa（50 mmHg），經強心利尿血管活性藥物等常規治療病情無好轉或繼續加重需機械通氣患者[2]。排除肺源性疾病、有嚴重未控制的感染老年重癥心力衰竭患者。隨機分為對照組與觀察組，其中觀察組16例，對照組14例，2組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣 2組患者均氣管插管，機械通氣，開始選擇輔助控制(A/C)模式，輔以鎮痛、鎮靜治療方案，待氧合改善，循環穩定改為壓力支持通氣(PSV)模式脫機。參照中華醫學會重癥醫學分會《機械通氣臨床應用指南》[3]結合心率、血壓及動脈血氣分析的具體情況調整參數和計劃性呼吸機撤離方案，病情好轉后開始脫機篩查試驗，通過篩查試驗的患者，進行自主呼吸試驗（SBT），評估氣道保護功能，按程序脫機拔管。

1.2.2 治療及監測 2組患者均給予糾正低鈉血癥、補充白蛋白，積極控制感染，維持胸腔內血容量指數在850～1000 mL/m2，血管外肺水指數在5～10 mL/kg，當患者胸腔內血容量指數、血管外肺水指數逐漸恢復，且觀察值穩定3 d以上，再撤出PICCO監護；適時應用血管活性藥物。心律失常治療對照組選用胺碘酮，首劑150 mg加入5%的葡萄糖溶液20 mL中，靜脈注射，10～20 min完成；如果心律控制不滿意，可以重復給藥1次，然后以0.5～1.0 mg/min的速度微泵靜脈注射持續給藥6 h，改為0.5 mg/min，24 h總劑量一般不超過900 mg。觀察組應用可達龍的同時加用左西孟坦注射液1次（齊魯制藥有限公司生產），初始負荷量12 μg/kg，注射10 min，隨即以0.2 μg/（kg·min）靜脈維持泵入24 h。動態觀察14 d。

1.2.3 觀察指標 觀察治療前后記錄心率（HR）、心輸出量（CO）、心排指數（CI）、胸腔內血管容量（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、平均動脈壓（MBA）等血流動力學指標[4]，統計14 d死亡率、180 d死亡率。

1.3 療效評價標準 有效：室上性心動過速、陣發性心房顫動、室性心動過速、心室顫動轉復為竇性心律；心室率降低至＜100次/min或較基礎心室率水平下降>20%[5]。無效：心室率> 100次/min或較基礎心室率水平下降＜20%。拔除氣管插管后，沒有再插管上機并支持48 h以上視為脫機成功，否則視為脫機失敗。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.2軟件對數據進行統計分析。計量資料組間比較行t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組心律失常有效率、脫機成功率高顯著高于對照組（P＜0.05），14 d死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者心律失常控制率、脫機成功率及死亡率比較[n（%）]

2.2 動態PICCO監測 觀察組治療后CI增加，HR降低，MAB增加，EVLWI下降顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組患者治療前后PICCO參數比較（x±s）

3 討論

老年心力衰竭多為兩種或兩種以上導致心力衰竭的慢性疾病引起心臟損害而導致心力衰竭，常規藥物治療仍是治療心力衰竭為主，同時兼顧病因、誘因、并發癥治療及慢性健康狀況。輔助有創機械通氣治療是治療重度急性左心衰竭十分有效的手段，PICCO指導下強化液體管理，保持液體負平衡能有效改善急性左心衰竭患者心功能[6]。患者雖在糾正電解質紊亂、控制感染、利尿保持液體負平衡、機械通氣等綜合治療后仍有惡性心律失常發作，需用藥控制心律失常時，首選胺碘酮，胺碘酮對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，不但能控制和減少快速性室性心律失常，還可降低心力衰竭猝死的發生[7]。

本研究中患者雖給予常規強心及胺碘酮治療后心律失常仍頻繁發作，以心房顫動并發快室率及室性心動過速為主，PICCO血流動力學監測發現加用左西孟坦前，2組患者HR增快，CI低下，EVLWI增多，說明通過綜合治療，仍存在低心排、肺水腫、心功能不全造成心律失常不易糾正。觀察組加用左西孟坦后，CI增加，EVLWI減少，與對照組比較，CI與EVLWI差異有統計學意義，說明心功能好轉是左西孟坦作用。治療后觀察組患者心臟功能儲備增加，14 d及180 d死亡率均顯著低于對照組，臨床應用效果顯著。

綜上所述，左西孟坦治療重癥心力衰竭伴心律失常機械通氣患者能改善心功能，輔助治療心律失常，可提高脫機成功率，降低死亡率。

[1] 孫寶瑩.左西孟坦在急性心力衰竭治療中的應用進展[J].中國藥房，2011，22（18）：1718-1719.

[2] 中華醫學會心血管病學分會.2007年中國慢性心力衰竭診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1096．

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫學，2007，19(2):65-71.

[4] 李忠元，但傳軍，徐僖，等.機械通氣在急性左心衰竭中的應用[J].中國老年學雜志，2010，30（23）：3602-3604.

[5] 陳進翠，方敏，方志成.PICCO指導下強化液體管理治療急性左心衰的臨床研究[J].心血管康復醫學雜志，2013，22（3）：269-272.

[6] 馬躍東，董于鋼.心力衰竭合并心律失常的治療[J].臨床藥物治療雜志，2012，10（6）：34.

[7] 孔令武.左西孟坦治療老年重度心力衰竭的臨床價值分析[J].現代診斷與治療，2013，24（8）：1695-1696.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.091

浙江 311800 浙江省諸暨市人民醫院重癥醫學科 （張育苗朱寅南 周毅 王薇）