經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心臟驟停1例的原因分析

周占青等

【關(guān)鍵詞】心臟驟停；肺栓塞；Wells評(píng)分

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

1 病歷資料

患者張某，女，61歲，農(nóng)民，以“發(fā)作性胸悶、心慌半年，再發(fā)加重1周”為主訴入院。半年前因受驚嚇后出現(xiàn)胸悶、心慌，每次持續(xù)數(shù)分鐘，無胸痛、頭暈、暈厥等癥，活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解不明顯，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，上癥有所緩解。1月前患者入廁排便用力時(shí)上癥再發(fā)，伴頭暈，休息十幾分鐘后有所緩解。1周前患者感冒后上述癥狀再發(fā)加重伴氣短，為進(jìn)一步診治，以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)”收住院。既往頸椎病史10年。查體：BP：120/70 mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，叩診心界無明顯擴(kuò)大，心率96次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未見異常。入科心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST-T異常改變，心室率96次/min；超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)73%，右心室增大，左室舒張功能減低、收縮功能正常；三尖瓣中-重度返流；示波下心動(dòng)過速；少量心包積液。初步診斷：1.冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)；2.頸椎病。治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。患者有冠狀動(dòng)脈造影術(shù)指征，患者及家屬同意并完善相關(guān)檢查后，于入院第2天行冠脈造影術(shù)，結(jié)果示前降支中段88%狹窄，并于前降支中段植入支架1枚，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，予以心電監(jiān)護(hù)并常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持治療。患者于術(shù)后第3天凌晨3：10入廁大便后返回病床時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、暈厥，家屬扶至病床平躺，繼之患者出現(xiàn)呼吸困難、口吐白沫、意識(shí)不清、血壓測(cè)不出、心跳停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸深慢約3次/min，繼之呼吸停止。立即給予心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施，并急查血常規(guī)示：

血小板（PLT）：53×109/L，凝血四項(xiàng)：D-二聚體：125.5 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：280.7 mg/L。血?dú)夥治觯篜O265 mmHg，SPO282%。心電圖動(dòng)態(tài)演變出現(xiàn)室性逸搏心律、右束支傳導(dǎo)阻滯后轉(zhuǎn)為竇性心律，經(jīng)積極搶救后患者自主呼吸14次/分，BP：60/30 mmHg。給予多巴胺200 mg泵入，血壓仍低，加間羥胺20 mg及去甲腎上腺素100 mg泵入，血壓在80/50 mmHg左右，患者病情危重，靠藥物維持生命體征，最終家屬放棄治療，患者于半小時(shí)后死亡。

2 討 論

2.1 亞急性血栓的可能

患者曾因用力排便時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，每次持續(xù)數(shù)分鐘，考慮冠心病心絞痛發(fā)作，且冠脈造影結(jié)果顯示存在嚴(yán)重狹窄，冠心病診斷明確，有冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）指征。患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)心臟驟停，考慮是否存在亞急性血栓，主要指術(shù)后1～30天發(fā)生的血栓，其主要與未正規(guī)使用抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氯吡格雷）以及支架內(nèi)皮化延遲、支架貼壁不良、涂層聚合物導(dǎo)致的炎癥或高敏反應(yīng)有關(guān)，或者存在氯吡格雷抵抗，但從血常規(guī)檢查回報(bào)結(jié)果血小板偏低，考慮雙抗有效；對(duì)支架貼壁不良情況：在手術(shù)過程中，支架植入后，使用高壓球囊后擴(kuò)，反復(fù)造影未見殘余狹窄及擴(kuò)張不良情況；患者如果出現(xiàn)亞急性血栓形成，臨床應(yīng)有急性心肌梗死表現(xiàn)，如心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短呈持續(xù)性、大汗、煩躁，心電圖有ST段抬高或明顯壓低的情況。對(duì)于急性心肌梗死出現(xiàn)的心臟驟停，不可能出現(xiàn)室性逸搏心律，2 h轉(zhuǎn)成竇性心律，患者心肌梗死可能性不大。

2.2 急性肺栓塞（PE）的可能

1.臨床癥狀：其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輕者呼吸困難及氣短，尤以活動(dòng)后明顯，為肺栓塞最多見的癥狀；嚴(yán)重者猝死；暈厥，可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血、咳嗽等；2.輔助檢查：（1）血漿D-二聚體是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)，其含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。其敏感性>92%，特異性為71%[1]。（2）心電圖：①SⅠQⅢ TⅢ是典型心電圖改變，它反應(yīng)急性右室擴(kuò)張：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯S波（>1.5 mm），Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)ST段輕度下移或呈階梯狀抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，有時(shí)呈弓背樣抬高；③電軸多位于+90°～+100°，即電軸右偏，偶可出現(xiàn)左偏或不偏；④Ⅱ?qū)?lián)P波增高，有時(shí)呈肺型P波；⑤V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可伴隨ST段輕度抬高或壓低，此現(xiàn)象如不結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查易被誤診為冠心病；⑥不完全性或完全性右束支阻滯，此現(xiàn)象發(fā)生率約25%；新出現(xiàn)的ST-T改變、SⅠQⅢ TⅢ現(xiàn)象、右束支阻滯、肺型P波、電軸右偏、右室高電壓等改變雖然發(fā)生率較低，但對(duì)于提示診斷具有較大的價(jià)值，往往提示病情嚴(yán)重，可能是肺動(dòng)脈主干栓塞[2]。（3）心臟超聲是識(shí)別PE后右室負(fù)荷過度的一種快速、實(shí)用而敏感的方法。急性肺栓塞后三尖瓣即刻出現(xiàn)返流，當(dāng)20%～30%的肺血管被血栓阻塞時(shí)出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓[3]；（4）臨床綜合征：①巨塊型肺栓塞：本型臨床上常發(fā)生心源性休克，通常血栓至少累及一半肺動(dòng)脈系統(tǒng)，主要癥狀多為呼吸困難。主要體征是體動(dòng)脈壓過低，需用升壓藥維持；②中到大塊肺栓塞；③小至中度肺栓塞；④肺梗塞：特點(diǎn)是持續(xù)性胸痛，偶伴咯血，栓子通常位于肺動(dòng)脈分支的外周，鄰近胸悶并靠近橫隔，組織梗塞常發(fā)生于栓塞后的3～7天，還包括發(fā)熱、白細(xì)胞升高、胸部攝片有梗塞征象；⑤逆型栓塞：大多起病突然，缺血性腦卒中伴PE，大多出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓異常升高，心超提示卵圓孔開放，大多患者存在隱伏的下肢靜脈血栓，并多限于腓腸肌；⑥非血栓性栓塞：栓子不是血栓，而且比PE的血栓難以探查，脂肪栓塞最常見于鈍性創(chuàng)傷長(zhǎng)骨骨折的患者。結(jié)合該患者發(fā)病特點(diǎn)為活動(dòng)后或用力排便即可出現(xiàn)胸悶、氣短，持續(xù)約數(shù)分鐘，心電圖動(dòng)態(tài)演變出現(xiàn)右束支阻滯，心超提示右室增大，D-二聚體125.5mg/L，明顯升高，且在搶救過程中，心跳恢復(fù)，患者呼吸停止，以上都印證肺栓塞的可能，目前考慮急性巨快肺栓塞。

2.3 肺栓塞難以診斷

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。但因其治療費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)和操作復(fù)雜，故其廣泛應(yīng)用收到限制。所以預(yù)防措施尤為重要。臨床上可根據(jù)Wells評(píng)分[4]來判斷其危險(xiǎn)程度：①深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3分；②臨床提示肺栓塞可能性大于其他疾病的程度3分；③既往靜脈血栓栓塞病史1.5分；④咯血1分；⑤基礎(chǔ)肺疾病1分；⑥心率>100次/min 1分；⑦4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)史1.5分。<2分為低度可能性；2～6分為中度可能性；>6分為高度可能性。由于各種原因，未能進(jìn)行尸檢，但從臨床癥狀及輔助檢查可知本病例肺栓塞的可能比較大。Wells評(píng)分操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性較高，即可避免對(duì)急性肺栓塞難以評(píng)估的局面，又可盡可能的減少醫(yī)療資源過度浪費(fèi)，可以在臨床上廣泛應(yīng)用，以達(dá)到預(yù)防肺栓塞的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] CastroJD.Rodriguez PE，MontanerL，et al Diagnostic Value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia Eespiration，2011，48（4）：371-375.

[2] Petrov DB Appearance or right byndkle branch block in elkectricar-diograms of patients with pulmonary embolism as a markerfor obstruction of the main pulmonary trunk Elevtrocardiol，2013，34（3）：185-188.

[3] Jens JF，Helmut K，Lennard K，et a1 Relationship between pulmonary artery volumes at computed tomography and pulmonary artery pressures in patients with-and without pulmonary hypertension.Eur JRadi01，2011；67（3）：466·471.

[4] Wells PS.Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the simpli RED D-dimer[J].Thtom-bosis and Haemostasis，2012，83（3）：416-420.