對1例DebakeyⅠ型主動脈夾層合并冠狀動脈撕裂的圍手術期護理總結分析

周海等

【摘要】目的 對1例DebakeyⅠ型主動脈夾層合并冠狀動脈撕裂的圍手術期護理總結分析。方法 在本例患者中，通過術前心理、疼痛、血壓的監測，術后對循環、呼吸、神經系統及腎功能的觀察，給予圍手術期整體式護理。結果 患者平穩度過術前等待期，術畢安返心血管外科ICU，術后34 h清醒，54 h拔出氣管插管，第6天搬出監護室，患者無并發癥出現，恢復較好，順利出院。結論 通過圍手術期有效的心理、生理、疾病三重護理，減輕患者的心理負擔，嚴密觀察病情變化，積極預防、及時發現和處理各系統并發癥等護理措施，縮短了術后恢復時間，療效滿意。

【關鍵詞】DebakeyⅠ型主動脈夾層合并冠狀動脈撕裂；圍手術期護理；總結分析

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A

主動脈夾層（AD）是指血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸向上或向下進展，從而造成主動脈真、假腔兩腔分離的一種病理性改變。其臨床特點為發病急，短期內病死率較高，其中以DebakeyⅠ型最為嚴重，發病不經治療48 h內死亡率為50%，1周內死亡率為70%，必須選擇急診手術治療，因此圍手術期的精心護理與降低并發癥及死亡率，減少住院天數起到極其重要的作用。現將我科1例DebakeyⅠ型主動脈夾層合并冠狀動脈撕裂患者的圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，56歲，因突然出現前胸、后背部劇烈疼痛10 h，于當地醫院行主動脈CTA，確診為DebakeyⅠ型主動脈夾層急診收入我科。既往史：高血壓病史5年，收縮壓高可達180 mmHg，不按時吃藥，血壓控制不好；高血脂，腎結石；吸煙史30年，1盒/d。

1.2 手術方法

靜脈復合麻醉后用變溫毯進行體表降溫，常規肝素化后股動脈和腋動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，在深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）基礎上行順行性選擇性腦灌注（antegrade selective cerebral perfusion ASCP）體外循環下行“升主動脈置換術，改良主動脈弓置換術，降主動脈人工支架血管腔內置入（象鼻）術，冠狀動脈旁路移植術”。

2 結 果

患者術畢安返心血管外科ICU，術后34 h清醒，54 h拔出氣管插管，第6天搬出監護室。在圍手術期我們制定了周密的護理計劃，采取心理護理和患者溝通以消除其恐懼心理配合手術，密切監測病情，積極預防、及時發現和處理各系統并發癥等護理措施，效果滿意，患者無并發癥出現，恢復較好，順利出院。

3 術前護理

3.1 心理護理

AD患者可因發病較突然，缺乏思想準備，劇烈疼痛持續時間長，緊急的監護檢查，再加上環境陌生，使患者產生焦慮、緊張、恐懼心理，易引起煩躁、生氣、不配合治療等負面情緒，這些負性情緒能引起心率加快、血壓升高，心臟負荷加重，促使主動脈夾層進一步伸延讓疼痛加劇。因此，有效的護理措施可以消除患者的不良情緒[1]，患者入院后醫護人員給予周到熱情的服務，充分溝通，向患者及其家屬講解其病情和有關本病的相關知識、手術的必要性及預后情況及術前和術后的注意事項，得到病人及家屬的配合。做好患者的心理護理尤其重要，心理干預應貫穿于患者住院全過程。

3.2 疼痛的觀察及護理

主動脈夾層最常見且最主要的癥狀是持續性胸背部劇烈疼痛，出現撕裂樣、刀割樣銳痛，多數因主動脈壁內膜撕裂所引起的。因此迅速有效的止痛是避免病情加重的關鍵所在。護士應嚴密觀察和評估患者疼痛的強度、部位、性質、時間等，積極向患者解釋造成疼痛的原因。當疼痛難以忍受，及時報告醫生處理。可根據醫囑給予不同劑量的止痛劑，若患者合并劇烈疼痛，可給予強效鎮痛劑，如鹽酸哌替啶50～100 mg或嗎啡5～10 mg肌肉注射，舒芬太尼微泵泵入。鎮痛同時還可起到鎮靜的作用，減輕其恐懼焦慮的心情，以便更好地配合治療，但對于大量使用鎮痛劑的患者，應密切觀察其生命體征的變化；指導病人正確咳嗽以及床上大小便，避免過度用力引起夾層破裂導致患者死亡[2]。如果疼痛持續加重無緩解，則說明主動脈夾層進一步擴展；疼痛突然加重，提示動脈夾層有破裂趨勢，及時通知醫生，提早手術挽救患者生命。

3.3 血壓的監測與護理

高血壓是主動脈夾層發病的主要病因[3]。因此迅速有效的降低血壓、減慢心率及左室射血速度是挽救患者生命、防止主動脈夾層破裂和手術治療的首要措施。降壓藥多采用硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉、尼卡地平、地爾硫卓等微量注射泵泵入，同時給予口服硝苯地平控釋片，雷米普利、美托洛爾和卡托普利等，通過口服+靜脈聯合用藥將收縮壓在120 mmHg以下，防止主動脈夾層的繼續撕裂。降壓同時一定要注意維持足夠的尿量，并嚴密觀察患者生命體征的變化。

4 術后護理

4.1 循環功能監測

DebakeyⅠ型主動脈夾層手術時間長，創面大，吻合口多，血小板和凝血因子破壞嚴重，出血發生率在5%～20%[4]。術后持續多功能監護，監測動態血壓、中心靜脈壓變化，保證全身循環灌注。根據病情調整血管活性藥物的使用劑量。維持血壓平穩，保持“橋”的供血通暢。術后預防患者因過度緊張及煩躁導致的血壓增高而引起的吻合口滲血，必要時可遵醫囑給予適量鎮靜劑。密切觀察和記錄引流管引流液的色、質、量，定時擠捏引流管，保持引流通暢，防止心包填塞。引流量超過200 ml/h，且持續3 h以上，提示有活動性出血可能，應做好再次開胸的準備，控制出入量，預防低心排綜合征的發生。

4.2 呼吸功能監測

術前吸煙患者術后痰量較多、粘稠，不易咳出，導致氧彌散障礙及氣道痙攣，易于發生肺部感染而引起低氧血癥；手術需在深低溫停循環下進行，增加了低氧血癥出現的可能[5]。術后常規給予患者呼吸機輔助呼吸通氣，妥善固定氣管插管，定時血氣監測，根據結果調節呼吸機參數，在無菌操作下吸痰，每次吸痰時間不能超過15 s[6]。患者拔除氣管插管后給予持續面罩吸氧，遵醫囑定時給予氨溴索類化痰藥物霧化吸入及中頻脈沖電治療，使患者有效排痰[7]，預防肺部并發癥。定時復查胸片，注意觀察病人的呼吸頻率、血氧飽和度，觀察有無胸腔積液、氣胸等。

4.3 腎功能監測

主動脈夾層累及腎動脈可影響腎灌注，應保持良好的腎灌注。術中暫停循環、術后低血壓均可導致急性腎功能衰竭[8]，嚴密觀察尿液顏色、性狀及量的變化，記錄每小時尿量，慎用可能損傷腎臟的藥物，監測肌酐、尿素氮、尿比重及離子變化。必要時可行床旁血濾。

4.4 神經系統功能監測

深低溫停循環可導致患者發生腦水腫，因而在患者術畢安返ICU全麻未醒前觀察雙側瞳孔是否等大同圓、有無對光反射和眼角膜水腫，經常呼喚患者姓名進行語言刺激，壓眶上神經產生刺激性疼痛，給予20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米脫水利尿治療，給予醒腦靜、納洛酮促醒，促使患者意識的恢復[9]；注意觀察患者末梢的溫度及顏色，全麻清醒后囑患者間斷活動四肢，觀察四肢的感覺和運動功能，防止血栓形成。

本病例患者主動脈撕裂范圍廣，病情危重，手術復雜、時間長，術后潛在并發癥多。因此，圍手術期護理人員恰當的心理護理及細致的病情監護需貫穿于病程始終。通過對該患者的護理，我們體會到，護理人員應掌握護理要點，熟練運用完善的醫療設施，監測技術進行監測，及時發現病情變化和潛在的高危因素，迅速采取有效的護理措施，預防術后并發癥的發生，促進疾病康復，提高生活質量。

參考文獻

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