經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術與單純內支架置入術治療惡性膽道梗阻的臨床療效比較

張亮 隋成旭 宋磊

經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術與單純內支架置入術治療惡性膽道梗阻的臨床療效比較

張亮 隋成旭 宋磊

目的 比較膽道內射頻消融內支架置入術與單純支架內置入術治療膽道惡性腫瘤的臨床療效。方法 調查25例實施經皮肝穿刺膽道治療惡性膽道梗阻患者，其中12例行經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術（射頻組），13例行單純內支架置入術（支架組）。所有患者均隨訪至死亡或術后1年。采用Kaplan-Meier方法比較2組患者的支架開通率及患者的生存期。結果 射頻組的30d再阻塞率顯著低于支架組（P＜0.05）。射頻組中位生存期顯著長于支架組（P＜0.05）。結論 膽道內射頻消融內支架置入術治療惡性膽道梗阻臨床療效優于單純內支架置入術。

射頻消融；內支架；膽管阻塞

近年來，我國膽管癌的發病率呈上升趨勢，膽管癌所致膽道梗阻引起的梗阻性黃疸的患者在發現時大部分已經處于晚期。根據Bismuth分型法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型膽管癌的切除率分別為100%、100%、47%、15.18%[1]。對于無法手術的梗阻性黃疸的患者，膽道介入治療成為主要的治療方法[2]。傳統的介入方法為膽道外引流結合膽道內支架治療方法，近1年來大連醫科大學附屬第二醫院開展了在膽道支架置入前先行膽管癌膽道內射頻消融的介入治療方法。對比研究25例Ⅲ或Ⅳ型膽管癌采用2種不同的介入治療方法的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2013年8月大連醫科大學附屬第二醫院收治的患者25例，其中男14例，女11例，年齡45～78歲，平均年齡（61±12）歲，均為首診病例。入院后均經彩超、CT、MRCP、ERCP或經皮、肝膽管造影明確診斷為肝門部腫瘤。根據Bismuth分型，Ⅲa型10例，Ⅲb型8例，Ⅳ型7例。19例患者明確淋巴結轉移。病變長度3.5～5.5cm。總膽紅素213～575μmol/L；肝功能轉氨酶均明顯升高；Child分級在B～C。其中12例患者采用經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術，13例患者單純行內支架置入術。

1.2 方法

1.2.1 采取射頻消融治療患者先行PTCD穿刺肝右葉膽管，行膽道造影明確腫瘤壓迫的位置及狹窄的長度，經導絲插入雙極射頻導管，導管的遠端部分越過狹窄段的遠端，使膽管癌引起狹窄段膽管位于電極之間，設置發生器的功率為5～10W，功率輸出時間為2min。射頻后放入自膨式金屬支架。其兩端均超過狹窄段1cm，并放置肝外引流管放置膽管閉塞。

1.2.2 單放金屬內支架組的患者不作射頻消融治療，按操作常規置入金屬內支架。

1.2.3 所有的病例均隨訪1年或1年內直至死亡，采取電話隨訪及入院復查的方法。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS13.0軟件進行處理，對2組與時間有關的資料，采用Kaplan-Meier法進行分析，對2組有序的資料采用Kruskal-wallis檢驗，對2組生存曲線進行log-rank檢驗。

2 結果

2.1 黃疸再次出現的時間 治療后3、6、12個月為參考，2組患者再次出現黃疸的時間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。其中射頻消融組的曲線在上方，說明射頻消融組的患者黃疸出現時間要比單純支架組晚，術中射頻過程DSA圖像見圖1。

圖1 術中射頻過程DSA造影圖像

表1 2組肝門膽管癌患者黃疸再次出現時間（n）

2.2 生存時間比較 采用2種治療方法，以3、6、12個月為生存時間，可以看出2組的生存時間存在差異，射頻組患者的平均生存時間比支架組的長。見表2。

表2 2組肝門膽管癌患者術后死亡時間比較（n）

3 討論

膽管癌引起的梗阻性黃疸，手術切除的幾率非常低，單純的膽道減壓亦影響了膽汁的正常生理功能，影響消化吸收，引起酸堿平衡紊亂的缺點[3]。因此，膽道支架的出現可以充分彌補介入微創治療梗阻性黃疸的劣勢。Lammer等[4]報道膽道支架的近期治療效果和可以外科分流手術相媲美。劉素麗等[5]報道21例手術無法切除的肝門部膽管癌合并黃疸者，經PTC途徑置入金屬支架，操作成功率100%，引流充分者12例，部分引流者9例，17例黃疸明顯消退，其中10例至死黃疸未復發。但傳統的膽道支架置入術未針對腫瘤行進一步處理，膽道內支架多為裸架，腫瘤組織可經支架網眼向支架內生長，膽道阻塞的幾率增加，梗阻性黃疸復發。

射頻消融是通過電極發出高頻射波，激發組織細胞進行等離子震蕩撞擊而產生高熱，并快速使腫瘤組織氣化，最終使腫瘤組織凝固壞死，切斷腫瘤的血供，組織腫瘤的生長和轉移[6]。射頻消融治療創傷小，既針對腫瘤進行了治療，又同時可以置入支架解除梗阻性黃疸[7]。

射頻消融最早開展于食管癌，經過發展目前多用于針對肝癌的治療[8]。膽道的射頻消融有其獨特的治療方式，需在DSA機下進行，治療前需造影明確膽管狹窄的長度及范圍，將射頻消融探頭越過狹窄段膽管，并逐步后退治療膽管癌。設置發生器的功率為5～10W，功率輸出不超過2min，在狹窄的腫瘤組織內提高功率，盡可能多地破壞腫瘤組織，在進入及退出狹窄段膽管應用低功率射頻，避免正常膽管壁消融穿孔[9]。射頻后放置自膨式金屬支架，其兩端開通均超過狹窄段1cm，并留置肝外引流管[10]。

本組研究顯示，射頻消融聯合膽道支架治療組的膽道通暢時間及生存時間均高于單純放置支架組。患者再次出現黃疸的時間明顯延長，生活質量明顯提高，生存時間顯著延長。對于膽道惡性腫瘤不宜手術的患者，經皮肝穿刺膽管射頻消融和支架置入術能夠更好地解除晚期惡性膽道梗阻性黃疸，阻止腫瘤的局部增長，從而延長內支架的通常率和患者的生存期，改善患者生存質量[11]。

[1] Ogura Y,Kawarada Y.Surgical strategies for carcinoma of the hepatic duct confluence[J].Br J Surg,2009,8591:20.

[2] 張志孔,余文昌,林海瀾,等．惡性膽道梗阻的介入治療策略[J].微創醫學，2008，3（4）：302-304.

[3] 于平，戴定可，翟仁友.膽管支架和引流術治療惡性膽管梗阻30天內死亡原因分析[J].中華腫瘤雜志，2002，22（3）：250-251.

[4] Lammer J,Hausegger KA,Fluckiger F,et al.Common dile dct obstruction due to malignancy:treatment with plastic versus metal stents[J]. Radiology,2010,201(1):167-172.

[5] 劉素麗，張月寒，王鼎欣，等.惡性膽道梗阻介入治療的臨床應用價值[J].實用腫瘤雜志，2008，23（1）：308.

[6] 黃志強.膽道外科學[J].濟南：山東科學技術出版社，1998:168-170.

[7] 范志寧，繆林，季國忠，等.鎳鈦記憶合金支架在治療膽道惡性腫瘤中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2004（21）：124-126.

[8] 李曉林，崔毅，李楚俊，等.1215例次惡性膽管梗阻治療的體會[J].中華外科雜志，2005（11）：288-290.

[9] 姜衛劍，姚力，任安，等.經皮膽道內支架植入術姑息性治療惡性梗阻性黃疸[J].中華放射學雜志，2008，31（11）：729-733.

[10] 何曉峰，單鴻，陳勇，等.經皮膽道內支架置入術治療梗阻性黃疸[J].中華放射學雜志，2006，31（11）：737-740.

[11] Oikarinen H,Leinonen S,Karttunen A,et al.Patency and complications of percutaneously inserted metallic stents in malignant biliary obstruction[J]. J Vasc Interv Radiol,2011,10:1387-1393.

Objective To compare the clinical effect of percutaneous biliary radiofrequerncy and endoprothesis with conventional biliary stents in treating malignant biliary obstruction. Methods Twenty fve patients with malignant biliary obstruction were recruited and divided into two groups, radiofrequerncy and conventional group. Percutaneous biliary radiofrequerncy and endoprothes were performed in twelve patients in radiofrequerncy group while another thirteen patients

conventional biliary stents. All patients were well followed-up until death or at least one year after the procedures. Kaplan Meier analysis was used to compare the patients` survival rate and stent patency rates. Results Both mortality rate and reobstruction rate were lower in radiofrequerncy group than these in conventional group (all P＜0.05). Conclusion Compared with the conventional interventional therapy, radiofrequency can reduce the re-obstruction rate as well as the postoperative survival rate of the patients with malignant biliary obstruction. Radiofreuerncy and endoprothesis is superior to simple biliary stents in treating malignant biliary obstruction.

Radiofrequerncy; Biliary stents; Biliary obstruction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.062

遼寧 116027 大連醫科大學附屬第二醫院介入科 （張亮 隋成旭 宋磊）

宋磊 E-mail：songlei_1975@126.com