新版病案首頁填寫缺陷問題分析及改進(jìn)措施

鄒燦英 鄧海蓮

新版病案首頁填寫缺陷問題分析及改進(jìn)措施

鄒燦英 鄧海蓮

目前，醫(yī)院病案首頁填寫質(zhì)量不高，填寫缺陷較多。為保證病案首頁填寫質(zhì)量，需加強(qiáng)改進(jìn)。本研究對目前新版病案首頁填寫缺陷的問題進(jìn)行了總結(jié)和分析，針對存在的不足，給出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，對降低病案首頁填寫缺陷的發(fā)生具有臨床意義。

病案首頁；填寫；缺陷；診斷；改進(jìn)措施

在患者住院病案中，其總結(jié)及核心就是病案首頁，同時病案首頁主要包括：（1）患者基本信息；（2）費(fèi)用統(tǒng)計(jì)信息；（3）醫(yī)療信息等。病案首頁填寫的完善性和規(guī)范性，有利于醫(yī)院獲取更多的核心數(shù)據(jù)，如醫(yī)療、科研及教學(xué)等，也便于有效管理。患者住院的重要信息均集中在病案首頁當(dāng)中，因此，病案首頁發(fā)揮著重要的作用。但是，其中依舊存在一些不足，如填寫不規(guī)范或不標(biāo)準(zhǔn)等，從而為醫(yī)療衛(wèi)生資料信息的充分利用帶來一定的影響，必須采取有效的措施進(jìn)行加強(qiáng)病案首頁填寫的規(guī)范性。

1 基本情況

通過利用兩項(xiàng)系統(tǒng)（病案編目子系統(tǒng)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)）查詢羅定市人民醫(yī)院2011年1月～2011年6月出院病案總數(shù)及核查錯誤情況后，可知本院有7023例出院患者，5867份無缺陷病案首頁（占84.01%）；有1156份缺陷病案首頁（占15.99%）。診斷信息主要缺陷是錯填，而其他是漏填。見表1。

表1 2011年1月～2011年6月病案首頁填寫缺陷情況統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

2 病案首頁填寫存在的問題

2.1 責(zé)任心不強(qiáng)

2.1.1 基本信息填寫不完整 在患者住院信息中，基本信息是一個最基本的信息，如果不能將其信息填寫完整，則直接影響患者就診情況[1]。在門診住院登記處填寫患者基本信息存在的問題，主要體現(xiàn)在錄入信息錯誤或一些邏輯性錯誤，如患者年齡＜15歲，出生年月＞1936年或年齡＞64歲的退休人員依然在職；年齡＜20歲且已婚；聯(lián)系方式錄入不全；義務(wù)身份差別未區(qū)分；以“免費(fèi)”作為人員的分別；人員類別和隸屬單位不相同等。

2.1.2 診斷信息欄填寫不規(guī)范 （1）病理診斷及院內(nèi)感染空項(xiàng)。在病歷中有病理報(bào)告，但是首頁病理診斷欄卻沒有填寫，所謂診斷信息，實(shí)質(zhì)指活體組織檢查或者尸體行病理組織學(xué)診斷、外殼手術(shù)切除臟器等內(nèi)容。倘若本次住院期間所治療的疾病為醫(yī)院感染時，則需要將其列為主要診斷，不僅如此，還在院內(nèi)感染欄進(jìn)行重復(fù)填寫，這是由于某些醫(yī)生未將院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面了解和掌握，從而造成漏報(bào)，使院內(nèi)感染率低。（2）損傷或中毒外部原因填寫不完整或漏填。相關(guān)人員在填寫損傷和中毒原因時，常常出現(xiàn)漏填現(xiàn)象，或者填寫比較籠統(tǒng)，如摔倒、外傷等，這些均屬于模糊字眼。然而，在訓(xùn)練傷欄處必須有兩個選擇，即是或否，當(dāng)選擇“是”時，則損傷及中毒的外部原因欄的內(nèi)容應(yīng)是訓(xùn)練中意外刀刺傷或意外損傷。（3）診斷符合情況出現(xiàn)缺陷。新版病案首頁的診斷符合情況可劃分為以下幾種，即未做、符合、不符合、不肯定，目的是需要臨床及病理、放射和病理、術(shù)前和術(shù)后等按照實(shí)際的具體情況，將上述幾種符合類型進(jìn)行選擇；而門診和出院、入院和出院欄選擇“不肯定”、“符合”或“不符合”均可。然而，一些醫(yī)生因未做病理或者手術(shù)，就將“未做”漏選。

2.1.3 手術(shù)信息欄信息漏填 在新版病案首頁中，添加了麻醉醫(yī)生姓名和一助二助，但是，醫(yī)生卻沒有按照手術(shù)記錄進(jìn)行填寫，甚至漏填，特別是局部麻醉小手術(shù)，當(dāng)麻醉與手術(shù)是由同一個人操作時，醫(yī)生極易將麻醉醫(yī)生的姓名漏填。

2.1.4 其他信息欄出現(xiàn)不足 出院方式和治療結(jié)果不相同。當(dāng)治療結(jié)果欄無死亡時，則就不可選擇尸檢標(biāo)志，其出院方式也不可選擇“死亡”；當(dāng)治療結(jié)果欄為“死亡”時，則出院方式也只能為“死亡”。此外，病危病重天數(shù)及護(hù)理天數(shù)和醫(yī)囑天數(shù)不同。住院天數(shù)應(yīng)大于確診天數(shù)、各類護(hù)理天數(shù)總和，而病重天數(shù)和病危天數(shù)是不可以大于住院天數(shù)。或者將質(zhì)控日期填寫錯誤，甚至漏填。

2.2 概念模糊不清

2.2.1 主要診斷概念不明確 新版病案首頁可將出院診斷劃分為兩種診斷，即主要診斷和次要診斷。主要診斷所選擇的疾病，應(yīng)該是健康危害較大、醫(yī)治時間最長以及花費(fèi)醫(yī)療精力最多的疾病。但是，某些臨床醫(yī)生卻混亂主要診斷概念，常常將次要診斷作為主要診斷，例如：于急性上呼吸道感染入院治療中，發(fā)生急性心肌梗死，這時候，不應(yīng)該選擇上呼吸道感染作為主要診斷，而是急性心肌梗死。此外，以手術(shù)名稱為主要診斷，如門診行左側(cè)乳腺腫物活檢，以“乳腺導(dǎo)管癌”作為病理診斷，其中的主要診斷不是“乳腺腫物活檢術(shù)后”，而是“左側(cè)乳腺導(dǎo)管癌”。

2.2.2 診斷名稱選擇不準(zhǔn)確 在病案首頁中，也時常出現(xiàn)診斷名稱選擇不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，如利用臨床癥狀作為診斷，即消化道出血或梗阻性黃疸等；利用檢查結(jié)果代替診斷，如肺部陰影和肝臟占位等；同時意向性診斷，如腹痛待查或發(fā)熱待查等。

2.2.3 診斷名稱填寫缺乏規(guī)范性 通常情況下，在主要診斷欄中，只填寫兩個診斷，而在其他診斷欄中填寫并發(fā)癥，對應(yīng)出院情況欄中可填寫死亡、未治、無效、治愈等。此外，某些將1個疾病診斷分為多種診斷，如將十二指腸球部潰瘍并穿孔寫成上消化道穿孔和十二指腸球部潰瘍。

2.2.4 死亡原因填寫錯誤 所謂根本死亡原因，指造成致命損傷的事件或暴力現(xiàn)狀，或者直接導(dǎo)致死亡病態(tài)事件中最早的疾病或損傷。某些醫(yī)生不明確根本死亡原因概念，從而將根本死亡原因和直接死亡原因概念相混淆，因此，在填寫死亡原因時，均是臨死前的情況，如呼吸衰竭或心力衰竭等。

3 處理措施

3.1 加強(qiáng)責(zé)任心 病案首頁所涉及的環(huán)節(jié)相對比較多，如住院登記處、病案室編碼人員、住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師及護(hù)士、質(zhì)控人員、主治醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士等。各環(huán)節(jié)不僅負(fù)責(zé)本環(huán)節(jié)的填寫工作，而且也需要將上級信息進(jìn)行核查，確保其信息真實(shí)、可靠和準(zhǔn)確等。住院登記處人員是患者信息首次來源錄入者，因此，住院登記處人員在病案首頁中，發(fā)揮著必不可少的作用，所以必須將此人員重點(diǎn)崗前培訓(xùn)。在登記過程中，主動要求患者提供身份證件，并將患者的基本信息填寫完整、準(zhǔn)確，如合同單位、聯(lián)系電話、隸屬單位、人員類別等。

3.2 加強(qiáng)首頁填寫的規(guī)范性 要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行填寫首頁，并通過不同的方式進(jìn)行培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，盡量讓醫(yī)務(wù)人員全面了解和掌握首頁填寫的規(guī)范性[2]。如于醫(yī)生正規(guī)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)課程中列入《首頁填寫的基本規(guī)范》，或制作口袋書發(fā)放給各個科室等。機(jī)關(guān)及科室時常組織各級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)《醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)則》，特別是剛畢業(yè)的醫(yī)師，則需要不斷考核且考核通過之后才能上崗。

3.3 開展有關(guān)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)活動 機(jī)關(guān)和科室的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須加強(qiáng)培訓(xùn)臨床醫(yī)師，目的是提高他們對ICD-10編碼的掌握程度，只有這樣，才能夠?qū)⒉“甘醉撎顚懙酶訕?biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確，從而減少病案首頁填寫的錯誤率，為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)各種提供有力的保障[3]。

3.4 完善獎懲機(jī)制 將獎懲機(jī)制進(jìn)行合理建立及完善，有利于提高人員的工作效率。三級質(zhì)控組織的成立，目的是要求科室質(zhì)控小組充分發(fā)揮質(zhì)控作用，即住院醫(yī)師自查每份病歷，嚴(yán)格把關(guān)質(zhì)控人員，科主任再次審核，一旦發(fā)現(xiàn)問題，并及時采取有效措施進(jìn)行解決，進(jìn)而減少病歷的不合格率[4-5]。科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期總結(jié)講評，圍繞需改進(jìn)事項(xiàng)進(jìn)行分析討論，同時制定一套改進(jìn)方案，保證科室質(zhì)控的高效性。此外，可建立有關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案記分制，每位醫(yī)務(wù)人員每年均有100分的基準(zhǔn)分，如果某位人員出現(xiàn)醫(yī)療缺陷時，則可從個人100分中扣除，并且關(guān)涉到當(dāng)月獎金，如此一來，可充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的主動性和積極性。

3.5 及時反饋 在終末質(zhì)量控制中，信息反饋是一個重要環(huán)節(jié)，相關(guān)人員在編碼過程中發(fā)現(xiàn)首頁填寫錯誤時，必須在最短時間內(nèi)反饋于經(jīng)治醫(yī)師，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充修正[6]。當(dāng)核查數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)問題，也需要立即反饋于對應(yīng)科室，并說明錯誤類型及名單，要求科室加以總結(jié)和教育。醫(yī)療質(zhì)量管理委員定期向各個科室發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，讓他們交叉評價(jià)，然后由職能部門匯總分析，每月開展一次全院醫(yī)療質(zhì)量講評活動，對存在的問題進(jìn)行針對性解決[7-8]。

綜上所述，在患者住院病案中，病案首頁發(fā)揮著重要的作用，所以必須加強(qiáng)病案首頁的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和可靠性，只有這樣，才能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生資料信息的利用度。

[1] 賈永利.新版病案首頁缺陷問題的分析與防范措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2013，20（1）：16-18.

[2] 牛詠梅.1247份病案首頁填寫缺陷分析與改進(jìn)對策[J].中國病案，2007，8（11）：7.

[3] 何潔冰.重視填寫病案首頁[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2004,7(11):51.

[4] 楊琳,李澤華.病案管理中患者隱私權(quán)的保護(hù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19 (36):23-24.

[5] 陳曉琛.醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘在醫(yī)院中的重要意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(25):8-9.

[6] 李亮,莫龍,唐北沙,等.新版住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測與管理[J].中國病案,2014,15(9):17-18.

[7] 董秀萍,史佳敏,周哲穎.病案首頁應(yīng)用中存在的問題及措施[J].中國病案.2014,15(2):20-21.

[8] 杜永強(qiáng),丁慧敏.新病案首頁在應(yīng)用中應(yīng)注意的問題[A]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十一屆全國病案管理學(xué)術(shù)會議論文集[C].2012.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.008

廣東 527200 羅定市人民醫(yī)院（鄒燦英 鄧海蓮)