持續(xù)管飼糖尿病患者的賴脯胰島素治療

李 鎮(zhèn)，劉莉莎，閆春霞，張 迪，王亞彬

（廊坊市人民醫(yī)院 特需病房，河北廊坊 065000）

在醫(yī)療實(shí)踐中， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法有分次灌注和連續(xù)滴注兩種方式。 不能耐受分次灌注或經(jīng)空腸和十二指腸置管營(yíng)養(yǎng)者必須采用連續(xù)滴注的方法，其特點(diǎn)是進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且緩慢。 “連續(xù)滴注方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者” （簡(jiǎn)稱：持續(xù)管飼糖尿病患者）是特殊的糖尿病群體，有血糖控制困難、血糖波動(dòng)大、低血糖發(fā)生率高等特點(diǎn)。我們對(duì)141 例持續(xù)管飼2 型糖尿病住院患者的胰島素給藥方式進(jìn)行前瞻性研究， 探討勻速法和脈沖法的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床與方法

1.1 研究對(duì)象

為2013 年8 月～2015 年3 月在我院住院的持續(xù)管飼2 型糖尿病患者141 例。 采用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為2 組。 勻速法組（A 組）70 例、脈沖法組（B 組）71 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為需用胰島素治療。 （2）患者不能正常進(jìn)食，采用連續(xù)滴注的方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（3）患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病急性并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等；（2）嚴(yán)重心肝腎功能障礙。采用2005 年ADA 低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤3.9mmol/L，伴有心慌、出冷汗和嚴(yán)重饑餓感等癥狀。 嚴(yán)重低血糖事件： 血糖≤2.8mmol/L 或低血糖昏迷。

1.2 方法

超短效胰島素類似物（賴脯胰島素， 批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100005，法國Lilly 產(chǎn)）為降糖藥物，其作用起效快，不易蓄積，出現(xiàn)低血糖幾率少，更近似于人體分泌的胰島素。 初始劑量按0.5～0.6U/（Kg·d）， 全天用量的40%～50%以基礎(chǔ)量輸入，剩余量在持續(xù)管飼過程中以追加值輸入。

胰島素泵（美國MiniMed712 型胰島素泵）皮下注射為給藥途徑， 模擬體內(nèi)胰島素基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐相關(guān)的胰島素分泌。 能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，1.5kcal/ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010284，紐迪希亞制藥無錫有限公司產(chǎn)）為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每天早晨7：00 開始以100～125ml/h，1000～1250ml/d，10～12h/d 持續(xù)管飼。

勻速法：第1 步設(shè)定V1；第2 步設(shè)定V。 V=V1+D/T（V1：基礎(chǔ)胰島素胰島素泵給藥速度。 V：進(jìn)餐期間胰島素泵給藥速度。 D：進(jìn)餐期間預(yù)計(jì)補(bǔ)充胰島素劑量。 T：進(jìn)餐預(yù)計(jì)時(shí)間）。

脈沖法：第1 步設(shè)定V1；第2 步設(shè)定D1D2D3…Dn（V1：基礎(chǔ)胰島素胰島素泵給藥速度。 Dn：進(jìn)餐期間分次補(bǔ)充胰島素劑量。測(cè)餐前空腹血糖后，設(shè)定第1 次補(bǔ)充胰島素劑量， 以后每隔2～3h 測(cè)血糖，設(shè)定1 次補(bǔ)充胰島素劑量。估算1 單位賴脯胰島素能降低血糖2.0mmol/L）。

2 組患者均于早晨7：00 開始持續(xù)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 應(yīng)用羅氏血糖儀監(jiān)測(cè)5 個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖（7：00為空腹血糖，9：30、12：00、14：30、17：00 為餐時(shí)血糖）。 本研究以空腹血糖＜8mmol/L， 餐時(shí)血糖＜11mmol/L 做為觀察終點(diǎn)。 比較兩者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、血糖控制情況及低血糖發(fā)生率，并對(duì)2 種方法的臨床特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 組年齡、性別、腰圍（WC）、病程、空腹C 肽（FC-P）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.1 2 組胰島素泵補(bǔ)充賴脯胰島素情況（表2）

2 組達(dá)標(biāo)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但與A 組比較，B 組達(dá)標(biāo)所用胰島素日總量減少，其中2 組基礎(chǔ)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而進(jìn)餐相關(guān)胰島素補(bǔ)充量，B 組少于A 組（P＜0.05）。

2.2 2 組血糖控制情況的比較（表3）

治療后2 組血糖水平均較治療前下降。 2 組間5 個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但A組日間血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）較B 組減少（P＜0.05），提示A 組血糖波動(dòng)較小。

表1 2 組治療前一般情況的比較（±s）

表1 2 組治療前一般情況的比較（±s）

組別 n（男/女） 年齡（歲） WC（cm） 病程（年） FC-P（ng/ml） HbA1c（%） FBG（mmol/L）A 組 70（36/34） 62±9 91.7±8.8 10.8±7.4 2.47±0.75 9.26±1.93 12.56±4.08 B 組 71（36/35） 61±10 92.7±8.6 10.1±6.7 2.35±0.62 9.37±2.20 13.24±4.36

表2 2 組達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量的比較（±s）

表2 2 組達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量的比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

組別血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）日總量（U/d）基礎(chǔ)量（U/d）進(jìn)餐相關(guān)量（U/d）A 組 4.7±2.1 41.8±9.75 18.2±5.11 23.6±6.08 B 組 5.0±1.9 38.1±9.19* 17.8±6.41 20.3±6.55*

表3 治療后2 組5 個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖水平及血糖波動(dòng)的比較（±s，mmol/L）

表3 治療后2 組5 個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖水平及血糖波動(dòng)的比較（±s，mmol/L）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

組別5 個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖7：00 9：30 11：00 14：30 17：00 SDBG A 組 6.50±1.51 10.16±2.49 9.55±2.86 8.11±2.64 6.90±1.7 2.23±0.82 B 組 6.51±1.15 10.06±3.01 10.02±3.14 8.33±2.51 6.52±1.4 2.72±1.08*

2.3 2 組低血糖情況的比較

治療中，A 組低血糖發(fā)生5 例 （7.14%），B 組6 例（8.45%）。 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。

3 討論

臨床實(shí)踐中持續(xù)管飼糖尿病患者進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且緩慢，其血糖控制達(dá)標(biāo)率低，低血糖發(fā)生率高。 超短效胰島素類似物（賴脯胰島素）降糖作用起效快[1]，不易蓄積，出現(xiàn)低血糖幾率少[2]，更近似于人體分泌的胰島素。 胰島素泵模擬體內(nèi)胰島素基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐相關(guān)的胰島素分泌。 研究發(fā)現(xiàn)[3]，胰島素泵治療的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短， 低血糖發(fā)生率降低，胰島素用量減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮2 組均為住院患者，均接受胰島素泵強(qiáng)化治療， 血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整較積極，故在5d 左右2 組均可達(dá)到良好血糖控制， 而單純進(jìn)餐相關(guān)的胰島素補(bǔ)充方式的不同對(duì)達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生例數(shù)的影響不如上述因素明顯。 B 組較A 組所用胰島素總量減少。 研究[4]發(fā)現(xiàn)，人胰島素分泌為脈沖式分泌，脈沖式的分泌模式對(duì)胰島素發(fā)揮正常的降糖作用意義重大，總量相等的胰島素當(dāng)以脈沖方式分泌時(shí)，其降糖效率較持續(xù)恒速分泌提高30%。 研究發(fā)現(xiàn)[5]，糖尿病的預(yù)后及慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與整體血糖控制水平密切相關(guān)， 也與血糖波動(dòng)密切相關(guān)。在達(dá)到相同整體血糖控制水平的前提下，A 組較B 組日間血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差減少，即A 組血糖波動(dòng)小于B 組。

2 組均有<10%的患者發(fā)生輕度低血糖，其原因?yàn)楣茱曂ǖ啦煌〞臣按嬖谖镐罅簟?在臨床工作中，應(yīng)注意觀察患者管飼通道是否通暢，是否存在胃潴留，需及時(shí)通暢管飼通道或減少胰島素用量，避免低血糖發(fā)生。

綜上所述，2 種方法都能較好控制血糖，但各自又有不同優(yōu)勢(shì)， 在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適治療方案。

[1] Heinemannn L，Heise T，Wahl LC，et al.Prandial glycemia after a carbohydrate-rich meal in type 1 diabetic patients：using the rapid acting insulin analogue[Lys（B28） Pro（B29）]human insulin[J].Diabet Med，1996，13（7）：625-629.

[2] Anderson JH，Brunelle RL，keohane P，et al.Mealtime treatment with insulin analog improves postprandial hyperglycemia and hypoglycemia in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Arch Inter Med，1997，157（11）：1249-1255.

[3] 王輝玲.三種強(qiáng)化治療方案對(duì)2 型糖尿病的療效對(duì)比分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（7）：50-51.

[4] 于永浩，吳海婭，賈平偉.胰島素脈沖樣分泌的機(jī)制及臨床意義[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21（3）：285-287.

[5] 王先令，陸菊明.血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病預(yù)后及其慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)，2005，25（3）：169-173.