鑒別良惡性胃腸道間質瘤的超聲指標

劉會斌

（興安盟人民醫院 超聲科，內蒙古烏蘭浩特 137400）

胃腸道間質腫瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）作為消化道常見的間葉細胞的腫瘤，由于發生部位多在空腔臟器肌層， 也被命名為上皮平滑肌肉瘤或平滑肌瘤。 隨著電鏡、免疫組化、分子生物學技術的應用和發展，近年來研究發現，它是因為酪氨酸激酶特異的受體c-kit、血小板轉化的生長因子PDGFRA 突變引起[1]，由此在病理和臨床診斷中GIST 被公認為獨立的疾病。 現研究我院GIST 患者的超聲特征， 來篩選出鑒別GIST 良惡性有意義的指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2009 年9 月～2014 年12 月經手術病理證實的71 例GIST 腫塊。 患者的年齡26～71歲，平均48.1±11.6 歲。 主要臨床癥狀：咯血、腹脹、腹部不適、黑便并貧血、腹部包塊等共68 例，常規超聲在健康體檢時發現3 例。

表1 GIST 良惡性的灰階特征比較

1.2 儀器與方法

應用飛利浦iE33 型彩色超聲診斷儀，配備凸陣探頭，探頭頻率是3.5～5.0MHz。 囑患者禁食超過8h，平臥位或側臥位，必要時飲水后掃查，充分暴露腹部，觀察并備記錄圖像內容包括：腫瘤的形態、位置、大小、腫瘤內部的回聲、與周圍臟器關系、腫瘤內的血流分布情況、遠處轉移等。71 例患者的腫瘤標本均行病理學及免疫組化學檢測，參照2009 年制定的中國胃腸道間質瘤診斷治療共識的標準，為腫瘤病理危險性分級的劃分依據[2]。

1.3 統計學方法

應用SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2和Fisher 檢驗，應用Logistic 回歸法建立回歸模型。

2 結果

2.1 病理結果

本組71 例GIST 中良性32 例、 惡性39 例，均為單發。 腫瘤發生部位：食管下段6 例、胃部25例、十二指腸25 例、空回腸10 例、結腸3 例、腹腔2 例。 惡性腫瘤危險性分級：高度危險15 例、中度危險15 例、低度危險9 例。

2.2 良、惡性GIST 灰階與彩色多普勒超聲特征

超聲測量的本組資料瘤體直徑3.6～35.7cm。腫瘤的形態： 其中32 例腫瘤超聲表現是類圓形、邊界清晰、形態規則，手術病理證實是良性。39 例手術病理證實為惡性的腫瘤， 均超聲表現為邊緣不清、呈分葉狀，還有18 例腫瘤和周圍的軟組織分界不清。 腫瘤大小與病理危險度分級有相關性（χ2=24.05，P＜0.05）：腫瘤＜5cm 的患者，占GIST 病理分級為極低～中度的危險度患者的80%（8/10）；腫瘤＞5cm 的患者， 占GIST 病理高度危險度患者的83.87%（31/37）。 腫瘤惡性病變的體積大小和良性病變的體積有顯著性差異。 病理危險度分級與腫瘤的邊界清楚與否無顯著性差異 （P＞0.05），形態規則與否有顯著性差異（P＜0.05）。 腫瘤內部回聲：腫瘤危險分級與腫瘤內部回聲均勻與否相關（χ2=12.068，P＜0.05）。 36 例病灶超聲表現是均勻的低回聲，良性腫瘤32 例，惡性腫瘤證實4 例。35 例惡性腫瘤超聲表現是囊實的混合回聲，都證實為惡性， 腫瘤內部的回聲不均勻且以低回聲為主，內部有不規則、大小不等、分布無規律的液性，1 例的病變是囊性為主的厚壁囊腫， 并且囊壁有結節。4 例病例中有強回聲，即鈣化。5 例超聲圖像提示瘤體內有氣體回聲。

GIST 的良、惡性灰階特征和彩色多普勒超聲特征比較見表1。 經過統計分析，具有鑒別意義的指標為：腫塊體積大（≥5cm）、內部液性無回聲、形態不規則、腹腔淋巴結腫大（P＜0.05）。 邊界不清、血流分布、血流阻力指數、鈣化沒有顯著性影響（P＞0.05），見表2。

表2 GIST 良惡性的血流動力學比較

表3 Logistic 多因素逐步回歸分析結果

2.3 Logistic 回歸模型的建立

據Logistic 回歸模型分析結果 （表3），GIST的惡性可能性=1/（1+e-z）， 其中z=-4.248+2.267×腫塊體積+3.637×內部液性無回聲+3.256×形態不規則+3.071×腹腔腫大淋巴結。當GIST 體積大（≥5cm）、腫塊內部見不規則液性無回聲、形態不規則、伴腹腔淋巴結腫大時，惡性危險可能性是0.88（惡性可能性＜0.5，提示惡性可能性小；如＞0.5，提示惡性可能性大）。

3 討論

超聲檢查可以診斷GIST。 GIST 良惡性腫瘤的灰階和彩色多普勒超聲特征互相重疊并且有著相關性。 本研究通過多因素Logistic 回歸分析方法，篩選出4 個危險因素：體積大（≥5cm）、腫塊內部見不規則液性無回聲、形態不規則、伴腹腔淋巴結腫大。 具備這些指標時，GIST 惡性危險可能性為0.88。

3.1 GIST 的病理與臨床

GIST 屬間葉源性腫瘤， 免疫表型表達為c2kit 基因蛋白的產物CD117，是突變的c-kit，或者血小板的源生長因子受體 （PDGFRA）a 基因驅動的胃腸道間葉源性腫瘤[3]。 中老年人發病的GIST 多見，男性稍多于女性，可發生在食管到肛門， 胃占60%～70%， 小腸占25%～35%， 結腸占5%～10%，食管＜5%，少數腫瘤偶爾發于網膜、腸系膜、后腹膜、子宮[4]。 本研究腫瘤發生部位：食管下段6 例、胃部25 例、十二指腸25 例、空回腸10例、結腸3 例、腹腔2 例。

3.2 GIST 的超聲特征性表現

本組資料提示， 超聲測量的GIST 體積大小和其病理危險度相關聯， 病理危險度的分級和腫瘤的邊界清楚與否無關聯， 病理腫瘤危險分級與腫瘤內部回聲均勻與否相關， 形態規則與否有差異，腫瘤的血流分布和阻力指數無顯著性差異，但是彩色多普勒超聲顯示腫瘤血流走形及豐富程度有助于對腫瘤來源的判斷。 這個結果和王瑞[5]的結論一致。GIST 的超聲表現是：病灶邊界清晰、內部的回聲欠均勻（其內無回聲區或低回聲）。 腫瘤的體積大小不同，超聲聲像圖的表現也有不同：良性病例，病灶的最大徑＜5cm，回聲均勻，欠均勻病例部分內有結節狀的無回聲或者低回聲； 惡性病例，腫塊的最大徑≥5cm，內部的回聲不均勻，內有結節狀或者片狀的無回聲， 有的病灶內有鈣化的強回聲。 腫塊回聲超聲表現如果是內部回聲混雜不均勻、囊性變、中心液化壞死[6]、混合性、“假腎”征、或見鈣化就提示惡性的可能很高[7]。 腫瘤的超聲圖像和生長方式有關： 凸向腔內內生長的病例，超聲圖像是邊界清楚，形態規則；浸潤性的壁內生長病例， 超聲圖像是胃腸道壁局限性的增厚或者是含氣的團塊、或者表現為“假腎”征。采用超聲定位比較容易， 但不易與胃腸道癌癥或者惡性淋巴瘤的鑒別[8]。 往腔外生長、外生性的生長病例，超聲圖像是腹腔內的腫塊，不容易準確定位。來源于胃和直腸的GIST 采用超聲對其定位診斷、定性的準確性比較高。 GIST 目前在臨床上報道越來越多，其確診金標準是病理學檢查，在超聲引導下由細針穿刺、 深挖活檢從而得到足夠的組織進行免疫組化， 是目前術前病理診斷的首選的方法[9]。

綜上， 常規彩色多普勒超聲檢查對胃及直腸的GIST 診斷準確率比其他部位的高。 GIST 腫瘤的體積、腫瘤回聲和病理危險度有關聯，腫瘤的形態、邊界、彩色血流分布和腫瘤的病理危險度沒有明顯的相關性。 彩色多普勒對GIST 的定位、惡性可能的判斷有幫助， 可以作為一種腫瘤診斷的首選的檢查方法。

[1] 宋彬，杜娟.胃腸道間質瘤臨床病理診斷研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（2）：117-119.

[2] 中國胃腸道間質瘤專家組.中國胃腸道間質瘤病理診斷共識（2013 年版）解讀[J].中華病理學雜志，2015，44（1）：3-8.

[3] Liang Zong，Ping Chen.Prognostic value of KIT/PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors：a meta-analysis[J].World J Surg Oncol，2014，12：71.

[4] Wang YM，Gu ML，Ji F.Succinate dehydrogenase-deficient gastrointestinal stromal tumors [J].World J Gastroenterol，2015，21（8）：2303-2314.

[5] 王瑞，張云霞.經腹彩色多普勒超聲診斷胃腸道間質瘤48 例[J].陜西醫學雜志，2014，3：328-330.

[6] 陽建軍，董吉順.十二指腸間質瘤的超聲表現[J].醫學影像學雜志，2012，22（3）：500-502.

[7] 班永光，欒欽花，李吉昌，等.多種影像學檢查方法對腔外型胃腸道間質瘤的診斷價值探討[J].醫學影像學雜志，2013，23（5）：734-737.

[8] Hao Wang，Ping Chen，Xin-Xin Liu，et al.Prognostic impact of gastrointestinal bleeding and expression of PTEN and Ki-67 on primary gastrointestinal stromal tumors [J].World J Surg Oncol，2014，12：89.

[9] Jones RRL.Practical aspects of risk assessment in gastrointestinal stromal tumors[J].J Gastrointest Cancer，2014，45（3）：262-267.