腦卒中患者不同時機早期步行訓練效果比較

韓 慧，沈麗娟，劉海兵，陳小芳，錢建鋒，孫麗麗，葉家薇

（湖州師范學院附屬第一醫院，浙江湖州 313000）

腦卒中包括腦出血和腦梗死，是臨床常見病之一，具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高以及并發癥多等特點。世界衛生組織數據顯示，我國腦卒中發生率正以每年8.7%的速度上升，比美國高出1 倍［1］。與發達國家80%以上的康復率相比，我國致殘率高達75%［2］，重度致殘的約占40%［3］，高致殘率給患者、家屬和社會都帶來沉重負擔。腦卒中早期康復可降低致殘率，提高患者生活質量，這在國際上已得到公認。然而早期康復介入的時間、方法，目前還沒有定論［4］。本研究通過隨機對照實驗從早期步行訓練的介入時間觀察對腦卒中患者功能恢復的影響?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：對本研究知情并自愿參與；符合1995年全國第四次腦血管病會議提出的腦卒中診斷標準；經頭顱CT 或MRI確診的初發腦卒中患者；生命體征平穩48h后，腦卒中后神經系統癥狀不再進展；下肢屈髖屈膝關鍵肌群肌力2～3級。排除標準：意識不清、不能配合的患者；生命體征不穩定，病情有變化或有變化的可能，患者及家屬不同意本研究者。選取本院2011年1月至2012年3月符合納入標準的患者142例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各71例。觀察組：男45 例，女26 例；年齡37～77 歲，平均年齡（56.7±14.89）歲；發病部位在腦基底節區；首次發病入院時間0.5～72h，平均（11.24±16.95）h。對照組：男40例，女31例；年齡39～76歲，平均年齡（57.12±15.32）歲；發病部位在腦基底節區；首次發病入院時間1.5～70h，平均（6.99±10.34）h。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 訓練方法 分別對研究對象、實施干預的研究成員以及數據統計的研究成員實施三盲。兩組均采用神經內科?？浦委?，觀察組患者患肢屈髖屈膝關鍵肌群肌力達到3級、站立2級平衡、主動屈髖屈膝出現后進行步行訓練；對照組48h病情穩定后即開始早期步行訓練。步行訓練包括扶持行走、扶杖步行、扶輪椅等練習行走、越障步行、獨立步行等。

1.2.1 扶持行走 借助他人：輔助者站在患者患側，邁步順序為患腿－健側腿。借助固體物：健側身體靠近物體，邁步順序為手前扶－邁健腿－患腿跟上；后改為患側靠近物體，手前扶－邁患腿－健腿跟上。

1.2.2 扶杖步行 三點步：多用于步行訓練早期，手杖、患側腿、健側腿三個支持點依次著地的步行動作，順序為手杖－患側腿－健側腿。二點步：當患者有較好的平衡能力，手杖和患腿同時前伸為一個支持點，健側腿為另一支持點交替支持體重的步行動作。

1.2.3 扶輪椅等練習行走 待具備一定前行基礎后，可加大難度，扶輪椅練習如后退、拐彎、上下斜坡等動作。

1.2.4 越障步行 進行跨門檻、上臺階和斜坡等實用性動作練習。

1.2.5 獨立步行 當患者通過訓練患側腿達到較好自主控制能力后，可逐漸過渡到獨立步行。

1.3 效果評價 分別于訓練開始第1、15、30天對兩組患者進行評價。

1.3.1 運動功能評價 利用Fugl－Meyer Assessment（FMA）的方法評價患者的運動功能，總分100分，＜50 分為嚴重運動障礙（I級）；50～84分明顯運動障礙（Ⅱ級）；85～95分中度運動障礙（Ⅲ級）；96～99分輕度運動障礙（Ⅳ級）。

1.3.2 生活自理能力評分 采用Barthel指數評定，＞60分為生活基本自理，41～60 分為生活部分自理，≤40分為生活不能自理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件對數據進行錄入分析，采用t 檢驗進行統計學處理，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間FMA 評分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間FMA評分比較 分

2.2 兩組患者Barthel指數評分比較 見表2。

表2 兩組患者Barthel指數評分比較 分

3 討 論

3.1 早期康復介入是腦卒中患者功能恢復的重要手段 腦卒中后中樞神經系統具有代償和重組能力，有效的康復訓練可提高患者的肢體功能和生活自理能力［5］。早期康復可促進神經側支循環或神經軸突突觸聯系的建立，增加腦的適應性改變和自身恢復的敏感性，使大腦皮層缺血損傷區域興奮性增加，有利于功能恢復的各種細胞因子的表達，起到明顯改善神經功能缺損、促進缺血性腦損傷恢復的作用［6］。

3.2 循序漸進進行步行訓練能更好地促進腦卒中患者運動功能及生活活動能力的提高 腦卒中恢復期患者肢體功能的康復有一定的規律，按規律有計劃、循序漸進地進行康復訓練必然可以達到事半功倍的效果［7］。國內外多項研究表明，腦卒中患者的功能恢復情況與康復介入時間有關［8－10］，但是關于康復治療開始最佳時間的界定尚無統一認識［11－13］。WHO 提出應在患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展48h以后開始介入康復治療，但也有研究者提出異議［11，13］。本研究觀察組患者在患肢屈髖、屈膝等關鍵肌群的肌力達到3級以上，有2級站立平衡能力后再進行步行訓練，因為只有肌力達到一定程度，自主屈伸髖、膝關節才能出現，從而避免早期步行訓練不當出現膝過伸、踝跖屈等異常模式形成偏癱步態［14］；對照組參照WHO 的標準進行。研究結果顯示，治療第15天、第30天，觀察組患者運動功能評分、生活自理能力評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），從而表明早期對腦卒中患者開展步行訓練的效果較顯著，但是結合研究觀點可知步行訓練的時機不一定越早越好，需循序漸進、把握好訓練指征，避免過早負重、邁步行走以及強化訓練。

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