精細化管理對社區糖尿病患者綜合干預的效果評價

朱月霞，張建豐，朱義雯

（杭州市西湖區北山街道社區衛生服務中心，浙江杭州 310007）

由于生活水平的提高、飲食結構的改變、日趨緊張的生活節奏以及少動多坐的生活方式等諸多原因，全球糖尿病發病率增長迅速，已成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超過1.2億人，我國患者人群居世界第二，糖尿病發病率高達9.6%，已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區，并且成為世界糖尿病第一大國［1］。全面有效地控制糖尿病，不但需要醫生的正確診斷與合理治療，更需要患者具有良好的遵醫行為。為探討更好的干預方法，改善糖尿病患者的遵醫行為，本社區衛生服務中心成立糖尿病精細化管理俱樂部，對加入俱樂部的100例患者提供精細化管理，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入組條件：2010～2012年度在本社區衛生服務中心管理的2 型糖尿病患者，符合1999年WHO 推薦的糖尿病診斷標準［2］，排除嚴重心、腦、腎、周圍血管并發癥者。符合入組條件的患者200例，采用數字表法，隨機分成觀察組和對照組各100例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、體質指數（BMI）、血壓、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PPG）、糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）、總 膽 固 醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL－C）比較見表1，P 均＞0.05。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 患者的管理方法

1.2.1 觀察組 采用精細化管理方法。社區衛生服務中心聯合三級甲等醫院內分泌科以俱樂部形式對每例患者進行每月1次的健康教育講座、面對面專家咨詢、專科護士的飲食和鍛煉指導等，時間為半天。同時將管理內容和方法打印成冊交給患者進行記錄，責任醫師每月督導1次，觀察血糖控制情況、遵醫行為、生活方式改變情況等。

1.2.1.1 飲食干預 通過圖文并茂的幻燈片播放及專科護士與患者面對面講解，教會患者體質指數計算法、總熱量計算法、三大營養素的分配、糖尿病飲食估算法及餐次的合理安排，并告知患者限制飲酒，科學選擇水果，飲食治療的注意事項等。

1.2.1.2 運動鍛煉 通過授課的方式讓患者了解適當參加體育活動和體力勞動可以促進機體糖的利用。告知患者根據自身情況選擇鍛煉項目，低強度、低沖擊性而時間較持續的運動項目較好，如散步、慢跑和游泳，爬樓梯、爬山、劃船、打乒乓球等也是好的運動方式。囑患者切勿空腹運動，避免低血糖發生。

1.2.1.3 自我血糖監測 教會患者根據血糖波動的情況決定血糖監測頻率，并及時做好記錄；幫助血糖偏高的患者查找原因，調整治療方案；由社區護士現場為患者示范正確的血糖監測方法。

1.2.1.4 糖尿病藥物的相關知識 通過授課方式向患者介紹降糖藥物的種類；不同藥物的特性、適應證以及服用方法；建議患者在需要的情況下盡早使用胰島素治療；胰島素的正確保存和使用方法；由社區護士現場演示胰島素筆的使用和筆尖、筆芯的更換方法。

1.2.1.5 糖尿病并發癥的預防及護理 通過授課方式向患者介紹糖尿病常見的急性及慢性并發癥，并發癥的預防及護理知識，重點講述低血糖、糖尿病足及糖尿病視網膜病變的預防。

1.2.2 對照組 患者到社區衛生服務中心就診，帶藥回家自服，參加社區組織的一般性健康教育，社區責任醫生每月或每3月進行1次電話隨訪，進行咨詢。

1.3 觀察指標及評價方法 對入選確診的糖尿病患者發放調查問卷以測評患者自我管理能力及對疾病相關知識的掌握程度，同時檢測糖尿病的相關代謝指標。管理1年后再對兩組患者進行問卷測評以及相關代謝指標的測評。

1.3.1 疾病自我管理能力 患者對疾病的自我管理能力采用的量表包括5個方面，分別為是否規律使用降糖藥、是否堅持鍛煉、是否控制飲食、是否監測血糖、是否定期檢查眼底和雙足。每個問題按依從性賦予不同的分值：醫生沒有這樣的要求計0分，根本做不到計1分，很少時候能做到計2分，有些時候能做到計3分，大多時候能做到計4分，完全能做到計5分。

1.3.2 糖尿病相關代謝指標 觀察FPG、PPG、HbA1c、CHO、LDL－C、BMI等指標。

1.3.3 糖尿病知識掌握情況 采用糖尿病知識測試問卷對患者糖尿病相關知識的掌握情況進行測試。問卷共設置23個問題，內容涵蓋糖尿病健康飲食、合理運動的正確意義、糖尿病的常見癥狀及并發癥、正確理解胰島素的使用、正確處理低血糖、定期自我監測血糖及正確調整飲食。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組管理前后用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者管理前后糖尿病自我管理能力比較 見表2。

表2 兩組患者管理前后糖尿病自我管理能力比較 分

2.2 兩組患者管理前后糖尿病相關代謝指標測評結果比較 見表3。

表3 兩組患者管理前后糖尿病相關代謝指標比較

2.3 兩組患者管理前后糖尿病知識掌握情況比較 見表4。

表4 兩組患者管理前后糖尿病知識掌握情況比較 例

3 討 論

3.1 社區開展糖尿病患者管理的必要性 目前糖尿病患者的治療大部分都集中在三級醫院內分泌科，但因大醫院專科患者人滿為患，沒有時間和精力為所有患者提供充分的健康教育、隨訪和血糖監測等。社區作為醫務人員和患者之間、患者與患者之間互動最密切、最長久的場所，是開展糖尿病患者自我管理干預項目的重要場所，也相應地為連續性的、包含了社會性和專業性雙重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一個“天然”的具備三間（時間、空間、人間）條件的場所［3］。同時由于糖尿病是慢性疾病，需要長期乃至終生的治療和監測，這就需要有大醫院專科醫生和社區醫生聯合共同參與糖尿病治療、監測等精細化管理，才能有效地控制糖尿病對患者和社會的危害。提示社區開展糖尿病患者管理十分必要。

3.2 精細化管理對糖尿病患者自我管理的重要性 在社區糖尿病患者自我管理行為方面，79.2%被調查者都能做到規律服藥，控煙情況也較好，但在飲食、運動、血糖監測、足部護理等方面卻表現較差［4］。本研究顯示，通過社區1年的精細化管理后糖尿病患者對疾病自我管理能力和糖尿病知識知曉率均較管理前有顯著的提高，說明社區精細化管理能指導并督促患者了解疾病知識，自覺養成良好的生活習慣，學會自我管理和監測，從而減少糖尿病的危險因素，有效減少并發癥發生。

3.3 精細化管理能有效改善糖尿病相關代謝指標 中國2型糖尿病防治指南（基層版）指出，應針對2型糖尿病患者采用科學、合理、基于循證醫學的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施，在降糖達標的同時，應實施綜合治療策略［5］。另外，鄧丹陽［6］認為糖尿病患者血糖及各項指標的控制是目前公認的防治糖尿病慢性并發癥和降低糖尿病病死率最有效的手段。英國一項前瞻性糖尿病研究顯示［7］，HbA1c每降低1%，可使糖尿病相關的任一終點事件發生下降21%，微血管病變發生率下降37%，心肌梗死發生率下降14%，周圍血管病變發生率下降43%。本研究顯示，精細化管理干預組經過1年的管理后，FPG 均值（6.4±1.4）mmoL／L，PPG 均 值（8.7±1.6）mmoL／L，HbA1c均值（6.7±0.8）%，達到控制標準，能有效降低糖尿病微血管及大血管并發癥的發生率，管理后兩組糖尿病相關指標比較，除BMI外均有統計學意義（P＜0.05）。同時，管理過程中關注低血糖管理，使低血糖人數明顯下降，降低了因低血糖發生惡心事件的概率。總之，以社區為基礎，以大醫院專科醫生為技術后盾，對糖尿病患者進行精細化管理是一種有效的新模式。

［1］代慶紅，王忠東.中國糖尿病的現狀調查［J］.中國醫藥指南，2011，9（13）：206－208.

［2］錢榮立，項坤三.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：18.

［3］劉薇薇，王媛媛.2型糖尿病患者自我管理干預隨機對照試驗的系統綜述［J］.中國全科醫學，2011，14（6）：1949－1952.

［4］劉薇薇，王媛媛，陳君逸，等.北京市社區糖尿病患者自我管理現況調查［J］.中國全科醫學，2013，16（10）：1167－1169.

［5］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（基層版）［J］.中華全科醫師雜志，2013，8（12）：675－696.

［6］鄧丹陽.2型糖尿病患者肺功能變化與血糖水平［J］.河北醫藥，2006，28（7）：606.

［7］Manley S.Haemoglobin Alc－a marker for complications of type 2diabetes：the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）［J］.Clin Chen Lab Med，2003，41（9）：1182－1191.