專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質(zhì)量的探索

曲 虹 張華麗 全 平

專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質(zhì)量的探索

曲 虹 張華麗 全 平

【摘要】目的 探索專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質(zhì)量方面的價(jià)值與作用。方法 選取某綜合型醫(yī)院的臨床醫(yī)生60人作為此次實(shí)驗(yàn)研究的對象，探討使用疾病模板在提高工作效率、醫(yī)學(xué)科研水平以及改善病歷質(zhì)量等的作用與價(jià)值。結(jié)果 92．21%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷模板的使用，有效減少了病歷的書寫時(shí)間。結(jié)論 專業(yè)性規(guī)范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質(zhì)量方面具有價(jià)值與作用，有效地提高了醫(yī)生工作效率。

【關(guān)鍵詞】專業(yè)性和規(guī)范化；控制電子病歷；疾病模板；病歷質(zhì)量

Objective To explore the professional and standardized control of electronic medical records in raising the quality of medical records． Methods Selected clinical doctor 60 people as object of the study，subjects used disease templates in improving work efficiency， medical research level and quality of medical records． Results 92．21% of the doctors thought that the use of electronic medical record templates， effectively reduced the medical record writing time． Conclusion Professional standardization control of electronic medical record templates disease in raising the quality of medical records has great value and function，the doctor’work efficiency is improved effectively．

【Key words】 Specialization and standardization，Control of electronic medical records，Disease templates，Quality of medical records

隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，我國醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)也走上了正軌，電子病歷被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)院中，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)控模式與方法［1］。電子病歷系統(tǒng)具有多種功能，電子病歷疾病模板具有規(guī)范化與靈活性的特點(diǎn)，這些都有利于提高醫(yī)院的治療質(zhì)量。專業(yè)性與規(guī)范化控制電子病歷疾病控制模板，可以做到快速高效完成病歷書寫，良好的疾病模板在規(guī)范、簡化病歷書寫方面具有很好的功能［2］。本次實(shí)驗(yàn)將采用PDCA循環(huán)模式分析電子病歷疾病模板在提高病歷質(zhì)量方面的作用與價(jià)值，對臨床醫(yī)生做一個(gè)調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某綜合型醫(yī)院的臨床醫(yī)生60名作為本次實(shí)驗(yàn)調(diào)查對象，對這60例醫(yī)生以PDCA循環(huán)模式使用電子病歷疾病模板。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

本次實(shí)驗(yàn)研究采用PDCA循環(huán)模式下的電子病歷疾病模板控制與管理，這種模式主要包括的內(nèi)容有：對象的基本情況、臨床醫(yī)生對于電子病歷系統(tǒng)的總體滿意度，疾病模板制作規(guī)范的認(rèn)識以及對于疾病模板數(shù)量、合理性認(rèn)識，疾病模板在提高工作效率、病歷質(zhì)量方面的影響等等［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)研究中，相關(guān)計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，電子病歷以及疾病模板的影響因素采用單因素方差方式分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)對象對電子病歷系統(tǒng)的總體滿意度

本次實(shí)驗(yàn)中，對于電子病歷系統(tǒng)使用的總體滿意度平均值較低，在60%左右，這一數(shù)據(jù)說明了多數(shù)被調(diào)查者在選擇時(shí)更傾向于“比較滿意”或者是“一般”。

2.2 臨床醫(yī)生對于電子病歷系統(tǒng)中疾病模板制作規(guī)范了解程度

此次實(shí)驗(yàn)研究中，實(shí)驗(yàn)研究對象對于電子病歷模板的制作規(guī)范了解少，了解以及較了解的比率僅為25.32%，詳見表1。之所以實(shí)驗(yàn)研究對象對于病歷模板制作的了解程度不高，原因主要是：現(xiàn)在的疾病模板一般是臨床科室對本科疾病治療規(guī)范掌握程度高而且具有中級或者是以上職稱的人員組成的專家組所制作，而實(shí)驗(yàn)研究中的對象多數(shù)是具有初級職稱以及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員。

表1 實(shí)驗(yàn)研究對象對電子病歷系統(tǒng)疾病模板制作規(guī)范了解程度（%）

2.3 電子病歷系統(tǒng)疾病模板對臨床工作影響

電子病歷系統(tǒng)疾病模板的使用改善了紙質(zhì)模板的缺點(diǎn)，有效地提升了病歷書寫的效率，縮短了病歷的書寫時(shí)間，疾病模板中具有結(jié)構(gòu)化的填寫形式以及打鉤功能，提高醫(yī)生的書寫速度。92.21%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷模板的使用，有效減少了病歷的書寫時(shí)間。但是也有一些醫(yī)生認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)疾病模板增加了病歷書寫時(shí)間，影響病歷書寫時(shí)間增加的主要因素為：一些科室的模板數(shù)量較少或者是模板不夠完善；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置過于復(fù)雜、繁瑣、從而影響了書寫的速度；另外就是電腦數(shù)量不足也會影響醫(yī)生的病歷書寫速度。也有80.11%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷模板的使用有效改善了病歷的書寫質(zhì)量，92.21%認(rèn)為這種模板的使用對醫(yī)學(xué)科研工作有利，詳見表2。

表2 電子病歷系統(tǒng)疾病模板對臨床工作影響（%）

3 討論

本次實(shí)驗(yàn)研究所采用的模板設(shè)計(jì)與審核都有著嚴(yán)格的規(guī)定，模板設(shè)計(jì)是由各科的主任將本科具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生聚集進(jìn)行設(shè)計(jì)，經(jīng)過專業(yè)組醫(yī)生批準(zhǔn)，最后審核合格應(yīng)用實(shí)際病歷診斷書寫中。電子病歷疾病模板具有統(tǒng)一的病歷書寫格式，病歷模板不斷改進(jìn)完善、病歷質(zhì)量不斷提高，做到PDCA循環(huán)應(yīng)用在病歷質(zhì)量管理是本次實(shí)驗(yàn)的宗旨與目的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極實(shí)踐這種先進(jìn)模式下的病歷質(zhì)量管理與控制工作。本次實(shí)驗(yàn)調(diào)查中，92.21%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷模板的使用有效減少了病歷的書寫時(shí)間，有80.11%的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷模板的使用有效改善了病歷的書寫質(zhì)量，認(rèn)為這種模板的使用對醫(yī)學(xué)科研工作有利的有92.21%。除此之外，有25.32%醫(yī)生對于電子病歷模板制作規(guī)范有一定程度了解。

綜上所述，專業(yè)性規(guī)范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質(zhì)量方面具有價(jià)值與作用，有效地提高了醫(yī)生工作效率，也提高了病歷質(zhì)量，但是這種電子病歷在使用過程中仍舊存在一些問題，需要解決。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李楊，金昌曉，夏志偉，等． 電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用［J］． 中國醫(yī)院管理，2012，32（3）：30-32．

［2］ 居錦灝． PDCA 循環(huán)在電子病歷質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用體會［J］．醫(yī)藥前沿，2012，2（18）：278-279．

［3］ 丁麗萍． 網(wǎng)絡(luò)信息化條件下的醫(yī)院病案流程優(yōu)化［J］． 浙江檔案，2014，37（10）：62-63．

【中圖分類號】R197．324

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）21-0001-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．21．001

作者單位：710100 西安航天總醫(yī)院

Professional and Standardized Control of Electronic Medical Records Templates to Improve the Quality of Medical Records

QU Hong ZHANG Huali QUAN Ping Xi'an Aerospace General Hospital，Xi'an 710100，China

【Abstract】