控制性低中心靜脈壓聯合肝血流阻斷在肝癌切除術中的應用

趙洪偉 王寅雪 張霄蓓 李越 李錦成

·臨床研究與應用·

控制性低中心靜脈壓聯合肝血流阻斷在肝癌切除術中的應用

趙洪偉 王寅雪 張霄蓓 李越 李錦成

目的：觀察控制性低中心靜脈壓（controlled low centralvenous pressure，CLCVP）聯合肝血流阻斷對肝切除術中出血及血流動力學變化的影響。方法：選取天津醫科大學腫瘤醫院2014年6月至2014年12月60例肝葉/段切除術患者，隨機分成肝血流阻斷組（Ⅰ組）和肝血流阻斷聯合CLCVP組（Ⅱ組）。Ⅰ組在肝切除過程中只應用肝血流阻斷技術，采用常規液體管理，維持中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）為6～12 cm H2O；Ⅱ組在肝切除過程中聯合應用肝血流阻斷和CLCVP技術。CLCVP包括：限制液體輸入和輸注硝酸甘油，即從手術開始到肝實質分離完成時，液體輸注速度控制在1～3mL/（kg·h）左右，并以輸注晶體液為主，必要時輸注硝酸甘油，維持CVP≤5 cm H2O；在肝切除后，快速輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，恢復正常CVP。記錄兩組患者基本情況和手術信息，記錄術前、氣管插管后5min、肝切除開始、肝切除20min、肝切除后5min、手術結束時的平均動脈壓（mean arterialpressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、CVP、腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）等。結果：與Ⅰ組相比，Ⅱ組手術時間、出血量、輸血量均明顯減少（P＜0.05），兩組尿量無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者術前各項指標比較無顯著性差異（P＞0.05）。術中不同時點，兩組患者MAP、HR也無顯著性差異（P＞0.05）。與Ⅰ組相比，Ⅱ組CVP在肝切除開始及肝切除20min時顯著下降（P＜0.05），BIS值在肝切除開始、肝切除20min及肝切除后5min顯著降低（P＜0.05）。結論：肝血流阻斷聯合應用CLCVP技術能夠有效降低肝切除術的術中出血量和減少輸血。

肝切除術 控制性低中心靜脈壓 肝血流阻斷 麻醉

肝切除術是治療肝臟腫瘤的重要方法，術中危險之一是發生大出血。不同方式的肝血流阻斷技術可以減少術中出血，但肝動脈和門靜脈血流阻斷后，肝靜脈的返流仍然使創面滲血較多，加重出血；特別是對于體積較大、位置較深的腫瘤，在肝切除時仍可能伴有較大的出血量［1］。控制性低中心靜脈降壓（CLCVP）是近年來應用在肝切除術中、以減少術中出血為目標的一種麻醉管理技術。本研究將CLCVP聯合肝血流阻斷兩種技術應用于肝切除術中，觀察患者術中出血及血流動力學的變化，以探討兩種技術聯合應用的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院2014年6月至2014年12月擇期行肝葉/段切除術患者60例，按照美國麻醉學者協會（american society ofanesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，其中男性49例，女性11例，年齡37～71歲，體重56～82 kg。其中肝癌57例，肝血管瘤3例。所有患者均無嚴重心、肺、腦、腎等重要器官合并癥，無嚴重高血壓，無凝血功能障礙，術前各項檢查未見明顯異常，術前肝功能Child-pugh分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

患者均未用術前藥物。入手術室后，常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻譜指數（BIS），并建立外周靜脈輸液通路。所有患者已于手術前一天在病房內行右側鎖骨下靜脈穿刺置管，入手術室后連接壓力套裝，連續監測中心靜脈壓（CVP）。同時，兩組患者入室后均在局麻下行左側橈動脈穿刺置管，連續監測有創動脈血壓。

麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2.0～3.0 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg。待患者血壓、心率穩定后，經口氣管內插管，行機械通氣。設置潮氣量為8～10ml/kg，調節通氣頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35～45mmHg之間。麻醉維持：術中持續靜脈輸注丙泊酚4～10mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），間斷靜脈注射羅庫溴銨（0.3mg/kg），全憑靜脈麻醉維持全麻。

1.3 分組及麻醉管理

采用隨機數值表法，將60例患者分成兩組，每組30例。

Ⅰ組為單純肝血流阻斷組，即在肝切除過程中僅實施肝血流阻斷技術。患者采用常規液體管理，即按照累積損失量和生理需要量，輸入晶體液和膠體液，維持CVP為6～12 cm H2O和血流動力學保持穩定。

Ⅱ組為肝血流阻斷+CLCVP組，即在肝切除過程中同時實施肝血流阻斷和CLCVP技術。CLCVP技術包括：限制液體輸入和輸注硝酸甘油，即Ⅱ組患者輸液管理分為2個階段：第一階段為手術開始到肝實質分離完成時，液體輸注速度控制在1～3ml/（kg·h）左右，并以輸注晶體液為主，必要時輸注硝酸甘油，維持CVP≤5 cm H2O；第二階段為肝切除后，快速輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，CVP恢復到正常水平。

術中每次肝血流阻斷時間為10～15min，間隔5min。

術中當患者平均動脈壓（MAP）低于60mmHg時，給予去甲腎上腺素10～30μg/次，維持MAP≥60mmHg；當心率高于120次/min時，給予艾司洛爾10～30mg/次。若術中出現大出血（出血量＞25%），或因容量不足導致嚴重循環功能波動時，可輸入血液制品，同時將該例患者從本研究中排除。

術中所有患者均采用加溫毯保護體溫。術中留置導尿管監測每小時尿量，維持患者術中尿量≥1mL/（kg·h），必要時給予速尿10～20mg。

1.4 記錄數據

記錄兩組患者的基本情況和手術的基本信息，手術信息主要包括手術時間、出血量、輸血量、輸血比例及尿量。記錄術中不同時點的MAP、心率（HR）、CVP、BIS。時點包括術前基礎值、氣管插管后5min、肝切除開始、肝切除20min、肝切除后5min、手術結束時。

1.5 統計學處理

以SPSS 13.0軟件包處理數據，P＜0.05為差異有統計學意義。計量數據以x±s表示，組內及組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

Ⅰ組中有1例患者因為術中出血量大，排除出本研究；Ⅱ組無術中大出血病例。兩組患者基本情況比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 單純肝血流阻斷組（Ⅰ組）和肝血流阻斷+CLCVP組（Ⅱ組）患者一般情況和手術基本情況比較Table1 Comparison ofpatients'situation and information ofoperation of the twogroups

兩組患者手術基本情況的比較見表1。與單純肝血流阻斷組（Ⅰ組）相比，肝血流阻斷+CLCVP組（Ⅱ組）的手術時間、出血量、輸血量及輸血比例均明顯減少（P＜0.05）。兩組尿量無顯著性差異（P＞0.05）。

兩組患者各項指標的術前基礎值比較無顯著性差異。術中不同時點，MAP、心率也無顯著性差異（P＞0.05）。與Ⅰ組相比，Ⅱ組CVP在肝切除開始及肝切除20min時顯著下降（P＜0.05），BIS值在肝切除開始、肝切除20min及肝切除后5min顯著降低（P＜0.05）。另外，Ⅰ組有3例、Ⅱ組有7例患者，在肝切除過程中給予去甲腎上腺素和艾司洛爾，維持和調整MAP≥60mmHg、心率低于120次/min，見表2。

表2 單純肝血流阻斷組（Ⅰ組）和肝血流阻斷+CLCVP組（Ⅱ組）患者不同時點血流動力學變化指標的比較Table2 Comparison ofMAP,HR,CVPand BISatdifferent time pointsbetween groupⅠand groupⅡ

3 討論

肝癌切除術危險之一是術中發生大出血。一方面，肝臟血供豐富，包括門靜脈和肝動脈雙重血液供應，約占心排血量的25%；另一方面，肝癌患者多合并肝硬化，肝硬化導致肝功能降低會引起凝血機制障礙，故肝切除時常會導致滲血較多。另外，當術中出血多、大量輸血時，還會增加術后感染等并發癥，及可能導致的惡性腫瘤復發［2］。目前，肝臟腫瘤切除術已經達到精準切除的水平，即以最小的損傷取得最徹底的病變切除和治療效果，該術式的基本要求之一就是減少術中出血和輸血［3-4］。因此，減少和控制術中出血，降低輸血量，是精準肝切除手術成功的關鍵因素之一。

不同方式的肝血流阻斷技術通過阻斷入肝血流量，從而減少術中出血；但肝動脈和門靜脈血流阻斷后，由于靜脈血返流導致肝竇壓力增加和肝靜脈破裂出血，仍然使創面滲血較多，加重了出血。由于肝靜脈沒有預防血液倒流的靜脈瓣，肝靜脈壓力理論上等于下腔靜脈壓力，即中心靜脈壓。因此，通過降低CVP，使肝靜脈和肝竇內壓力降低，從而使橫斷肝實質的過程中創面滲血和出血減少，是近年來常用于肝切除術術中麻醉管理的方法，即控制性低中心靜 脈 壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術［5-7］。

CLCVP主要是通過一些麻醉技術和藥物使CVP降至一定范圍，同時對動脈血壓、心率及重要臟器灌注沒有明顯影響的方法。目前，臨床上常用的降低CVP的方法包括輸注硝酸酯類藥物（如硝酸甘油）、限制液體輸入量、調整15度頭低體位等，也有應用胸段硬膜外阻滯輔助實施CLCVP的方法［8］。文獻報道，將CVP維持在0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）范圍內，既能夠有效減少術中出血，同時對血流動力學及血氧運輸無顯著影響［8-10］。本研究中，應用輸注硝酸甘油和限制液體入量的方法，將CVP維持在≤5 cm H2O的水平，并與肝血流阻斷技術相結合，表明與單純肝血流阻斷相比，肝血流阻斷聯合CLCVP能夠明顯減少術中出血量、輸血量及輸血率。該研究結果提示，兩種方法聯合應用較單純肝血流阻斷，在減少術中出血和降低輸血方面更為有效。由于出血少，術野暴露好，手術時間縮短，從而有利于患者術后恢復。

肝血流阻斷聯合應用CLCVP，由于對循環狀態存在一定影響，患者術中可能會出現血流動力學的波動。本研究中，一方面，兩組患者在肝切除過程中，MAP和心率的變化趨勢是相同的，即MAP下降、心率升高，可能是因為肝血流阻斷后使心臟前負荷降低，以及限制輸液引起潛在的容量不足導致，但均在生理范圍內；另一方面，不同時刻兩組之間相比，MAP和心率的變化無顯著性差異，表明CLCVP聯合肝血流阻斷對患者血流動力學未產生明顯影響。其原因可能是，一方面，患者一般狀況良好，無嚴重心肺合并癥，心血管系統的調節代償能力好；另一方面，術中應用小劑量血管活性藥物能較好改善心血管功能，維持良好的循環狀態穩定。

肝切除術中應用CLCVP技術，存在心臟前負荷下降、容量不足等改變，繼而可能對重要器官的灌注產生影響。但新近的研究指出，肝切除術中行CLCVP，并以心臟每搏量變異指導補液，與常規輸液相比，較少的輸液量對患者是安全的，并且能降低術后并發癥的發生［11-12］。本研究在CLCVP過程中，BIS值降低，與CVP變化一致，可能與腦血流量改變有關。但以往研究指出，CLCVP對肝葉切除術患者的腦氧代謝無明顯影響［13］。另外，本研究中，兩組患者術中尿量無顯著性差異，提示腎功能未受明顯影響，與以往研究結果相似［14-15］。

綜上所述，肝切除術中，在肝血流阻斷的基礎上，聯合應用CLCVP技術，可以明顯降低術中出血和減少輸血，在血源供應日趨緊張的臨床現狀下，是減少肝切除術出血量的有效方法之一。

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（2015-10-28收稿）

（2015-11-26修回）

（編輯：周曉穎）

App lication of controlled low central venous pressure combined w ith hepatic blood occlusion in hepatectom y

HongweiZHAO,YinxueWANG,XiaobeiZHANG,Yue LI,Jincheng LI

HongweiZHAO;E-mail:zhaohongwei1105@163.com
Department of Anesthesia,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:To investigate the effect of controlled low central venous pressure(CLCVP)combined w ith hepatic blood occlusion on blood loss and hemodynamics in hepatectomy.Methods:Sixty hepatocellular carcinoma patientsw ith American Society of Anesthesiologists(ASA)Ⅰ-Ⅱ undergoing hepatectomy were random ly divided into two groups.One was the group of hepatic blood occlusion(group I);the otherwas the group of CLCVP combined w ith hepatic blood occlusion(group II).During the parenchymal transection phase of surgery,60.05).Likew ise,no significantdifferencewas noted in MAPand HR atdifferent time points of the two groups(P>0.05).The CVP in groupⅡwas significantly lower than that in groupⅠat the beginning of and 20m in after the parenchymal transection phase of the surgery.Conclusion:CLCVPcombined w ith hepatic blood occlusion can reduce blood losseffectively during hepatectomy.

hepatectomy,controlled low centralvenous pressure,hepatic blood occlusion,anesthesia

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.24.194

天津醫科大學腫瘤醫院麻醉科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

趙洪偉 zhaohongwei1105@163.com

趙洪偉 專業方向為臨床腫瘤麻醉，以及化療后腫瘤患者圍術期器官功能的保護。

E-mail：zhaohongwei1105@163.com