心臟外科手術患者術后精神障礙相關因素分析及護理探究

梁晶晶

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

目前，治療心臟外科疾病的各種方法中，手術仍是重要的手段。雖然手術在治療疾病方面的效果明顯，但其造成的創(chuàng)傷卻可導致神經(jīng)內(nèi)分泌異常,從而引起不同程度的人體生理功能紊亂。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國人口結(jié)構(gòu)老年化越來越明顯，老年患者實施心臟手術的數(shù)量不斷增加。由于廣泛的開展復雜的心臟手術，導致手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來越多，其中最常見且比較嚴重的并發(fā)癥就是精神障礙[1]。心臟外科手術后，術前精神正常的患者出現(xiàn)的大腦精神功能活動的障礙是生理、心理及社會等多種因素綜合作用的結(jié)果[2]。其臨床上表現(xiàn)為不同程度的行為障礙、認知障礙、情感障礙和意志障礙。目前，臨床醫(yī)生對此已經(jīng)產(chǎn)生高度關注。手術后發(fā)生的精神障礙一方面會使治療更加困難；另一方面也會不同程度的使患者的住院時間延長、住院醫(yī)療費用增加，嚴重影響患者愈后及生存質(zhì)量[3]。該研究旨在探討分析術后患者精神障礙發(fā)生的可能病因和誘因，以在術前、術中、術后采取針對性預防和護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取70例自2012年3月—2015年3月在該院接受心臟外科體外循環(huán)手術的患者作為研究對象，其中男性患者46例，女性患者24例，年齡范圍為56～72 歲，平均年齡為（61.3±3.4）歲，在手術前，所有的研究對象均被排除沒有精神類疾病史和其他嚴重的系統(tǒng)障礙性疾病。所有患者開展的手術類型有：二尖瓣膜置換術、心臟黏液瘤摘除術、冠狀動脈搭橋術、室間隔缺損修補術。采用隨機數(shù)字表的方法將研究對象分為對照組（35例）和干預組（35例）。對照組男性患者24例，女性患者11例，年齡范圍為57～72歲，平均年齡為（60.8±2.9）歲，進行二尖瓣膜置換術10例、心臟黏液瘤摘除術8例、冠狀動脈搭橋術9例、室間隔缺損修補術8例。觀察組男性患者22例，女性患者13例，年齡范圍為56～71歲，平均年齡為（61.7±3.6）歲，進行二尖瓣膜置換術9例、心臟黏液瘤摘除術9例、冠狀動脈搭橋術10例、室間隔缺損修補術7例。兩組患者在性別、年齡、手術類型等方面均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組的研究對象在心臟圍手術期進行常規(guī)的心理、基礎護理和并發(fā)癥護理，向患者講述該病的治療方法和治療成功案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的各項生命體征進行監(jiān)測，保持安靜舒適整潔的病房環(huán)境，注意患者的飲食護理，做好急性腎功能衰竭、呼吸功能不全、精神障礙、心率失常、感染等術后并發(fā)癥的預防和護理。干預組的研究對象則在對照組采取的護理措施的基礎上針對術前、術中、術后分別采取相對應的護理干預措施。具體護理干預措施如下。

1.2.1 術前護理

①術前患者狀況評估。手術開始前，護理人員應對患者的疾病狀況、家庭情況、文化程度、生活習性、個性特征等進行充分的了解，從而獲取足夠的信息去安撫患者。并評估患者的心理，按照患者擁有的精神狀態(tài)運用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表簡易評估患者的認知功能，以對患者手術開始前的心理應激情況進行評價[4]。根據(jù)測評結(jié)果，對心功能較差的患者，應做好手術前的相關準備；對心功能不全的患者應給予強心、利尿等預防性措施。患者手術前的飲食應該是易于消化的，例如高蛋白、高熱量、低脂、低鹽的食物。

②術前心理護理。手術開始前，護理人員應運用鼓勵和安慰性的語言與患者進行溝通交流，減少或避免給患者造成心理壓力，并對患者用積極的話語進行鼓勵，使患者能夠獲得愉快、溫暖的心情。在對患者進行鼓勵的同時，也應采取一定的措施對家屬進行安撫，穩(wěn)定家屬的情緒，彼此之間建立起護患信任的良好關系。運用安慰性的言語對患者講解手術及麻醉的具體操作方法、手術室及監(jiān)護室的環(huán)境、手術結(jié)束后在監(jiān)護的過程中可能會發(fā)生的某些問題，以及手術結(jié)束后可能會有那些并發(fā)癥發(fā)生，對于情緒障礙或過度緊張的患者，為消除其恐懼、緊張的心理應進行相應的心理咨詢訪談。對于抑郁、焦慮的患者可給予適當?shù)目菇箲]類藥物進行輔助治療[5]。平時主要進行腦力勞動的患者，雖然他們的外觀看起來很平靜但是他們的內(nèi)心是非常困擾復雜的，有著強烈的反差，對此類患者，我們在護理的過程中應對其進行詳細的講解手術采用何種方式麻醉、手術的安全性、手術能夠達到的效果及預后，并以成功的病例為范本向患者詳細的介紹該種疾病，增強患者的自信心，從而能夠有效的避免發(fā)生精神障礙。

1.2.2 術中護理 在手術進行的過程中應注意對患者的腦功能加強保護，要保證有足夠的血流灌注量[6]。盡量采取措施縮短體外循環(huán)的時間，保證患者的灌注壓維持在適宜、平穩(wěn)的水平。為有效防止微氣泡和微顆粒栓塞的形成，手術過程中應采用微栓過濾器進行過濾并進行徹底的排氣，從而避免過度稀釋血液及導致中心靜脈壓的過度升高。手術過程中也應該采取各種措施維持患者體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的平衡[7]。

1.2.3 術后護理 手術結(jié)束后應對患者進行連續(xù)性的心電監(jiān)護，對其生命體征發(fā)生的變化及精神和意識狀態(tài)進行密切的觀察，并采取各種預防性措施來保證各種管道的暢通。及時判斷意識清醒的患者有無異常的情況，并告知手術已經(jīng)結(jié)束，目前正在接受監(jiān)護治療。倘若患者此時無法準確的用言語進行表達，則通過手術前和患者溝通好的手語與其進行溝通交流。溝通交流應該是必要的、有效的，并給予患者適時的鼓勵。對精神障礙患者的需求應采取各種措施盡量的滿足，以避免不良情緒的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者的情緒不穩(wěn)定，情況嚴重時應給予約束帶進行約束。盡量采取措施為患者提供恒溫、安靜的良好環(huán)境，護理人員在走路、講話、開關門時都要做到“輕”[8]。監(jiān)護儀器的音量調(diào)到最低。合理安排病室的光線、濕度和溫度，保證患者的健康能夠在舒適的環(huán)境中恢復[9]。

1.3 評價指標

手術結(jié)束后的12 h～7 d內(nèi)，對兩組研究對象要進行嚴密的觀察并比較分析術后的精神狀態(tài)。應用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價對照組和干預組研究對象的行抑郁及焦慮狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.7軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組和干預組研究對象手術后出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄、神經(jīng)衰弱、精神分裂等精神障礙為10例和3例，精神障礙的發(fā)生率分別為28.57%、8.57%，經(jīng)統(tǒng)計分析比較兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預組和對照組患者術后出現(xiàn)精神障礙情況比較

3 討論

從該研究結(jié)果可看出心臟外科手術術后經(jīng)過常規(guī)護理出現(xiàn)精神障礙的患者占28.57%，主要有焦慮、抑郁、譫妄、精神衰弱和精神分裂等，該研究的對照組35例中出現(xiàn)抑郁和譫妄的患者分別出現(xiàn)了3例，所占比例較高。引起這些精神障礙的原因有很多。

第一是經(jīng)濟、家庭和患者的心理因素。對于經(jīng)濟條件不好的家庭，各方面不能給予患者足夠的支持，脾氣暴躁的患者就容易拒絕治療，嚴重者離院出走。大多數(shù)患者在精神上缺少家庭的關懷，使得他們心里產(chǎn)生巨大的孤獨感。到醫(yī)院后，不適應環(huán)境和患者性格孤僻很容易使患者產(chǎn)生心理障礙。手術開始前，病情危重的患者往往有極度絕望的心理，懷疑手術治療不能有效，手術結(jié)束后又進入ICU這種特殊病室環(huán)境進一步治療，使得患者極易產(chǎn)生嚴重的恐懼、焦慮、抑郁、譫妄等心理，最終導致精神障礙的發(fā)生。

第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年齡階段及生理特點，老年患者的各臟器功能尤其以腎上腺皮質(zhì)功能下降明顯，因而不能很好的應對各種手術所造成的創(chuàng)傷。同時因為患者本身的糖尿病、高血壓、動脈硬化等各種原發(fā)病的存在，使得手術的危險性大大增加，導致患者精神障礙的發(fā)生率也隨之升高。

第三是手術和藥物因素。心臟外科的手術一般情況下均是大型的手術，手術時間通常很長，手術創(chuàng)傷很大，患者在手術后都會處于高度應激的狀態(tài)，這些都會導致患者在手術后出現(xiàn)精神障礙的相關癥狀。另外，在進行心臟手術時，都要應用體外循環(huán)，此時血壓及灌注壓都很低、血液被稀釋，這些均會導致大腦缺氧缺血而引起精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[10]，手術進行的時間越長，手術造成的創(chuàng)傷越大，術后發(fā)生精神障礙的機率就會越高。手術開始前針及麻醉藥的應用會造成術后精神障礙的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[11]，極低的麻醉藥物殘余即可對神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生重要的影響，多種麻醉藥物使用，均可使患者在手術后發(fā)生不同程度的精神癥狀。另外，在手術開始前，大部分心臟手術的患者都會長時間服用對心臟功能有良好改善的藥物，如硝普鈉等。藥物的不良反應通常會導致患者出現(xiàn)不同程度的精神障礙。

第四是環(huán)境因素。進行心臟手術的患者，手術后的復蘇通常是在ICU中進行的，病房中都配備先進和復雜的監(jiān)護儀及各種急救器械，患者被包圍在各種監(jiān)護儀及醫(yī)療器械之中。發(fā)生術后精神障礙的重要誘因之一就是ICU中的環(huán)境。研究表明[12]，ICU病房術后精神障礙的發(fā)生率是普通病房的2～6倍。進行心臟外科手術的患者，都要在手術臺上經(jīng)過很長的時間，因此手術結(jié)束后，患者需要得到安靜的休息，然而監(jiān)護室中的各種聲音，包括儀器聲、報警聲、醫(yī)護人員的繁忙工作聲、周圍患者的呻吟聲、甚至談話聲等，這些因素都是誘發(fā)患者心理障礙的重要原因，導致患者在這種環(huán)境中會產(chǎn)生緊張心理，壓力和焦慮感升高，從而引起術后精神障礙的發(fā)生。

對于要實施心臟外科手術的患者以上容易出現(xiàn)的問題，該研究在常規(guī)護理的基礎上采用了護理干預，在術前、術中、術后分別進行有針對性的護理干預措施，使患者術后精神障礙的發(fā)生率僅為8.57%，與已報道[13-14]的術后常規(guī)護理出現(xiàn)精神障礙12.69%，18.54%和該研究28.57%的發(fā)生率相比較，精神障礙的出現(xiàn)大大降低，這說明護理干預能夠顯著降低患者手術后發(fā)生精神障礙的機率，值得在臨床上進一步的應用和推廣。

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