結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理分析

豆穎 閆哲

結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理分析

豆穎 閆哲

目的分析結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的臨床病理特點。方法回顧性分析25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料。結果25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 14例雙側結節性甲狀腺腫伴一側PTMC, 6例左側結節性甲狀腺腫伴左側PTMC, 5例右側結節性甲狀腺腫伴右側PTMC。PTMC結節為質地較硬的細顆粒狀, 灰白和灰黃色,邊界模糊, 浸潤至甲狀腺實質內部, 部分呈纖維化, 部分則似纖維瘢痕樣。腫塊直徑范圍0.2～0.9 cm, 小部分多發, 大部分單發。結論結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌術前診斷困難, 通過明確結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點, 可提高疾病診斷確診率, 及早治療。

結節性甲狀腺腫；甲狀腺微小乳頭狀癌；臨床病理

結節性甲狀腺腫是臨床常見甲狀腺疾病類型, 部分患者伴有甲狀腺微小乳頭狀癌, PTMC直徑不超過1 cm, 早期無特異性癥狀, 病灶隱匿, 術前難以發現, 同時會與結節性甲狀腺腫結節混淆, 難以診斷［1］；且在術中和術后均會發生漏診情況。為了提高診斷水平, 及早治療, 保證患者生命安全。作者以25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者為例, 分析其臨床病理特點, 總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者均于2008年3月～2012年5月到本院就診；患者首發癥狀為甲狀腺腫大或腫塊, 2例患者伴聲音嘶啞, 3例患者伴甲亢癥狀；觸診結節體積大小各異, 質軟或稍硬,表面光滑, 存在分葉感；與單純性結節性甲狀腺腫幾乎一致。基本資料見表1。

表1 25例患者的基本資料(n,±s)

表1 25例患者的基本資料(n,±s)

男年齡(歲) 平均年齡(歲) 3 22 20～65 45.7±3.2女

1.2 B超診斷情況 經B超診斷結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌, 易漏診, 多是呈現結節性甲狀腺腫的特點：不均勻實質回聲, 見多個混合性回聲團, 團塊邊緣模糊, 內部回聲不均勻。3例患者經B超診斷出存在單個低回聲結節,邊緣模糊, 存在豐富血流信號, 占位病變。

1.3 方法 在取材時以縱切面方式連續間隔0.5 cm切開,每例取8～10塊, 以10%甲醛固定, 常規脫水, 石蠟包埋, 連續切約2～3 μm的薄片, 以蘇木精-伊紅(HE)染色, 顯微鏡下觀察。

2 結果

2.1 手術分析 25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 21例患者實施甲狀腺大部分切除術+患側區淋巴結清掃, 4例患者實施甲狀腺大部分切除術, 手術成功實施,無死亡病例。隨訪2年, 患者淋巴結尚未復發和轉移。

2.2 患者手術結果分析見表2。

表2 患者手術結果分析［n(%)］

2.3 鏡檢結果分析 25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經鏡檢, 多見多發性甲狀腺濾泡結節體積大小不等；濾泡體積不均, 大于正常濾泡, 混合濾泡結構超過兩種,部分伴出血, 包膜厚薄不一、不完整, 其內外組織形態高度相似。其中15例患者小結節具有典型乳頭狀癌組織結構和細胞形態特征, 且乳頭具有纖維血管軸心, 形態細長或短鈍,細長乳頭則存在復雜分支。見毛玻璃樣核, 呈重疊、核溝, 部分存在砂粒體、核內包涵體。10例患者無明顯結構乳頭, 細胞呈毛玻璃樣狀態, 纖維間質中有腫瘤組織浸潤生長。

2.4 巨檢結果分析 25例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經巨檢, 大部分腫塊被膜完整, 表面不光滑呈凹凸不平狀態, 切面見正常甲狀腺組織分隔不同質地多發性結節, 境界清晰, 與結節性甲狀腺腫的表現相一致。結節質地偏軟, 呈灰棕色。伴鈣化、纖維化結節時質地稍硬, 局灶部位為灰白色。PTMC結節為質地較硬的細顆粒狀, 為灰白和灰黃色, 邊界模糊, 浸潤至甲狀腺實質內部, 部分呈纖維化, 部分則為似纖維瘢痕樣。腫塊直徑范圍0.2～0.9 cm, 小部分多發, 大部分單發。

3 討論

結節性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病, 通過病史、影像學檢查, 易于確診。PTMC指甲狀腺癌直徑<1 cm, 屬于預后較好的惡性腫瘤, 分化良好［2］, 惡性程度較低。當結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經臨床診斷時, 由于PTMC增大不明顯, 且淋巴結腫大, 臨床特征無特異性,通常出現漏診, 術前診斷困難。尤其是合并結節性甲狀腺腫后, 結節性甲狀腺腫極易掩蓋PTMC情況, 臨床難以分清,存在較高的誤診和漏診情況［3］。因此, 掌握結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點, 提高確診率。通常甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌誤診時, 主要包括三個方面：①臨床醫師未充分認識結節性甲狀腺腫合并其他甲狀腺疾病, 習慣對一種常發疾病進行解釋, 而在臨床特征符合甲狀腺腫后便會判斷為甲狀腺腫, 而會忽視其他無臨床癥狀的疾病, 如微小乳頭狀癌；②診斷時, 甲狀腺微小乳頭狀癌癌結節體積較小, 臨床難以觸診［4］；③B超或甲狀腺掃描時,檢查確診率較低；在行甲狀腺手術切除術治療其他甲狀腺疾病時, 微小乳頭狀癌體積小, 在檢查時經常會被漏掉。

甲狀腺微小乳頭狀癌多發于青壯年男女, 女性多于男性。女性因生活、學習、工作等壓力易內分泌失調, 雌激素與甲狀腺微小乳頭狀癌發生有著一定相關性［5,6］。臨床無特殊癥狀, 有頸部腫大、吞咽不適等壓迫癥狀, 多為結節性甲狀腺癥狀。在取材時連續切開甲狀腺標本時, 用手仔細觸摸切面, 查看有無小、孤立質硬結節。肉眼觀察時應注意是否存在灰白、灰黃色的邊界模糊細小顆粒小結節。典型性甲狀腺微小乳頭狀癌則有纖維血管組織軸心, 覆蓋一層或幾層細胞, 則為密集卵圓細胞核。乳頭細胞單層或重疊排列, 異型細胞增大, 排列紊亂。乳頭狀癌具有透明、毛玻璃樣、空的細胞核。通常細胞核大于正常濾泡細胞核, 多為卵圓形, 低密度染色質。另外則為核溝。沙粒體多在乳頭軸心或者是在腫瘤間質內部, 腫瘤性濾泡中無沙粒體。良性甲狀腺疾病很少有沙粒體, 部分可見核心包涵體。通常甲狀腺微小乳頭狀癌中心或病變位置纖維組織增生明顯。

手術是治療甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的首選方式, 也是唯一方式。目前手術切除甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌時, 其切除范圍存在一定爭議, 但其治療原則應和傳統甲狀腺癌相同, 當組織學檢查確定為惡性腫瘤時,應立即實施甲狀腺腫瘤根治切除術, 行患側葉或次全加峽部根治術［7］。若病變累及對側腺葉時, 可再次行對側腺葉大部分切除術或全切除術。淋巴結轉移患者可實施分區性頸清掃術。若患者術前或術中未能確診, 經術后病理證實為微小癌時, 未合并頸部淋巴結轉移時, 已經實施患側腺葉次全切或大部分切除術, 則無需實施根治術。而中央區淋巴結清掃術術后存在較多并發癥, 如喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等, 影響患者愈合［8］。

通常結節性甲狀腺腫手術指征主要為：①囊腫壓迫氣管、食管或喉返神經, 并出現顯著臨床癥狀；②胸甲后甲狀腺腫；③甲狀腺腫體積大, 對日常工作和生活造成影響；④結節性甲狀腺腫繼發功能亢進；⑤結節性甲狀腺腫疑似惡性病變［9］。若患者無手術指征, 應通過超聲等進行隨訪, 若結節伴不規則、邊界不清晰、低回聲實質結節, 或伴沙粒樣鈣化、回聲衰減等特征, 應采取外科手術治療。一般情況下實施手術時,根據腫瘤學知識多是擴大腫瘤切除范圍, 以免實施二次手術。雖然擴大切除范圍均會降低患者甲狀腺功能, 但可降低結節性甲狀腺腫復發率, 保證患者預后。

一般患者預后跟患者年齡有一定相關性, 據相關資料［10］顯示, 患者年齡越大, 預后越差。當患者年齡超過40歲時,顯著影響預后, 一般10年生存率在90%左右；而年齡<40歲時, 10年生存率高達97%, 由此可見年齡是影響患者治療預后的獨立因素。

綜上所述, 通常結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌診斷時, 甲狀腺微小乳頭狀癌易漏診、誤診, 診斷醫師應掌握甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特點, 認真取材, 仔細觀察, 細致閱片, 以此提高甲狀腺微小乳頭狀癌確診率, 及時治療。在治療時需根據患者實際情況, 選擇合理術式, 掌握手術指征, 提高手術效果；對于老齡患者, 密切注意患者圍術期生命體征, 加強圍術期護理措施, 降低并發癥的發生,改善患者預后。

［1］楊春梅.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀微小癌20例臨床病理分析.現代腫瘤醫學, 2011, 19(5):866-867.

［2］趙濱, 楊靜, 胡盛, 等.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌79例的臨床分析.現代生物醫學進展, 2013, 13(11): 2113-2116.

［3］徐曉波, 劉文勇.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌34例分析.中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(2):196-197.

［4］楊潔, 李曉江, 任艷鑫, 等.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌196例臨床分析.昆明醫學院學報, 2012, 33(1):107-109.

［5］蓋寶東, 鄭澤霖, 張德恒, 等.169例結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會.中國普外基礎與臨床雜志, 2004, 11(6): 496-497.

［6］武阿麗, 許長起, 任玉波.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀微小癌18例病理分析.腫瘤基礎與臨床, 2009, 22(3):259-260.

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［8］王惠斌, 李瑞平, 曾沛強.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的臨床分析.中國腫瘤外科雜志, 2010, 2(5):311.

［9］呂英志, 柳劍英, 廖松林.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的探討.中華普通外科雜志, 2004, 19(5):298-300.

［10］劉蔭華, 宋軍民, 段學寧.結節性甲狀腺腫合并甲亢的治療現狀.中國實用外科雜志, 2006, 26(7):492-495.

Clinical pathology analysis of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma

DOU Ying, YAN Zhe.Department of Pathology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To analyze the clinical pathology characteristics of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma (PTMC).MethodsA retrospective analysis was made on the clinical pathology data of 25 patients of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.ResultsAmong the 25 cases of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma, there were 14 cases of bilateral nodular goiter complicated with unilateral PTMC, 6 cases of left nodular goiter complicated with left PTMC, 5 cases of right nodular goiter complicated with right PTMC.PTMC nodes were gray and yellowish gray hard fine particles with fuzzy boundaries.The nodes infiltrated into thyroid parenchyma.Some of them were fibrosis, and others were fibrous scar.Lump diameter range was 0.2～0.9 cm.A small part of them was multiple, and most of them were single.ConclusionThe preoperative diagnosis for nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma is difficult.Improvement of diagnosis rate and timely treatment can be provided by definition of the clinical pathological features of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.

Nodular goiter; Papillary thyroid microcarcinoma; Clinical pathology

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.003

2014-11-18］

476000 河南省商丘市第一人民醫院病理科(豆穎),心內科(閆哲)