小骨窗開顱血腫清除術聯合有創顱內壓監測治療高血壓腦出血34例分析

方有利,劉萬榮,王輝,焦健，營國龍

高血壓腦出血是神經外科最常見的臨床急癥，多數研究證實早期干預和積極有效治療對改善預后有極大幫助[1-2]。霍邱縣第一人民醫院神經外科自2016年1月至2017年1月間通過小骨窗開路顯微手術聯合術后有創顱內壓監測治療34例高血壓腦出血病人，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集霍邱縣第一人民醫院神經外科2016年1月至2017年1月住院治療的34例高血壓腦出血病人的臨床資料。其中男16例，女18例；年齡范圍為31～80歲，年齡為(55±5)歲；格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評分：9～12分者18例，5～8分者10例，<5分者6例；出血破入腦室者10例，未破入腦室者24例。納入標準：(1)既往高血壓病史明確。(2)出血部位為基底節區，血腫量大于30 mL，符合手術治療標準。(3)手術時間為發病8 h以內。排除標準：(1)排除外傷、動靜脈畸形、動脈瘤等病因。(2)排除凝血功能異常等基礎疾病。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有病例均在發病后8 h內全身麻醉方法下行小骨窗入路血腫清除手術,注意要點：(1)術前依據CT影像行三維立體定位，綜合考慮血腫最大層面以及與顱骨距離遠近，選擇手術入口。(2)縱行依次切開頭皮、皮下、帽狀腱膜及骨膜，切口長約6～8 cm，撐開后顯露顱骨，磨鉆骨孔，銑出直徑約4 cm骨窗，懸吊硬腦膜后切開。(3)顯微鏡下選取腦溝或非功能區分開皮質，直達血腫腔，由淺入深低負壓吸引探查及清除血腫。血腫大部分清除后，徹底止血至沖洗澄清，止血紗布貼敷血腫腔壁。(4)血腫腔留置引流管并外接引流袋并于術區非功能區置入顱內壓監護儀傳感器，并外接顱內壓監護儀(美國強生公司生產的codman 顱內壓監護儀)。

術后予以持續顱內壓監測：(1)根據顱內壓值(intracranial pressure，ICP)水平調節甘露醇及速尿劑量及頻次，具體治療方法如下：當術后顱內壓<20 mmHg時不用脫水劑；20 mmHg ≤顱內壓<30 mmHg時甘露醇按0.5 g/kg給藥(每8小時給藥一次)，速尿10 mg，每8小時給藥一次；30 mmHg ≤顱內壓<40 mmHg時甘露醇按0.5 g/kg每6小時給藥一次，速尿10 mg，每6小時給藥一次；顱內壓≥40 mmHg時甘露醇按1.0 g/kg，每6小時給藥一次，速尿20 mg，每6小時給藥一次。如顱內壓持續高位不降，立即復查頭顱CT，排除再出血。(2)以平均動脈壓(meanarterial pressure，MAP)為血壓監測指標，ICP聯合MAP監測腦灌注壓(cerebral prefusion pressure，CPP)，將CPP通過有效地調整MAP并將顱內壓控制在60～70 mmHg(ICP=MAP-CPP)以維持大腦灌注。(3)引流管一般于術后48 h內拔除，部分病人延長至72 h。顱內壓監測探頭平均使用7 d，如顱內壓持續不降，最長不超過2周就必須拔出。

2 結果

術后顱內壓<20 mmHg者15例，20 mmHg ≤顱內壓<30 mmHg者 9例；30 mmHg ≤顱內壓<40 mmHg者8例；顱內壓≥40 mmHg者2例。術后再出血5例，其中2例再次手術；甘露醇使用20例；發生顱內感染1例；神經外科重癥監護住院2～20 d(平均4.5 d)，術后持續隨訪6個月，死亡2例。

依據ICP監測提供的客觀資料，及時調整方案，使得治療更加及時和精準，對病人重癥監護時間和預后也有很大幫助。本研究中，神經外科重癥監護2～20 d(平均4.5 d)，術后持續隨訪6個月，隨訪率100%，其中存活32例[日常生活活動(ADL)評分：Ⅰ級5例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例)]，死亡2例(其中1例為二次手術病人，雖擴大骨窗，術后水腫非常嚴重，并發腦梗死，呼吸循環衰竭而死亡；另1例因年齡大，80歲，術后肺部感染嚴重，呼吸衰竭死亡)。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病人最嚴重的靶器官損害之一，致死致殘率極高，也是神經外科最常見的急重癥。手術是治療高血壓腦出血最直接也是最有效的方式。由于手術技術進步、手術器械革新以及監護技術的發展，顯微鏡下小骨窗入路血腫清除術已經逐步取代傳統骨瓣開顱廣泛應用于清理局限于腦實質內的出血病灶[3-5]。但由于骨窗較小，操作空間及減壓程度有限，對術后病人顱內壓監測提出了更高的要求。

顱內容物(腦組織、血液和腦脊液)總容積保持動態平衡，術后手術區域空腔形成內減壓，但由于腦組織體積較為恒定，實際顱內壓調節主要集中于血容量和腦脊液量之間。血容量過低往往引起灌注不足誘發梗死，而監測顱內壓力既可以提供顱內壓異常增高的及時預警，又能通過調節MAP和ICP的關系[6-7]，維持有效腦組織灌注。根據中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識，對于高血壓腦出血的病人屬于強烈推薦[8-9]。

ICP監測可以早期發現顱內傷情的變化，尤其對術后早期顱內壓力異常升高，提示有再出血可能的病例。本研究中共有5例發生再出血，其中二次手術者2例，均在高顱內壓出現相關癥狀和體征前完成CT影像學確診，及時予以相應治療改善病情。

ICP監測顱內壓力對脫水劑應用有直接指導意義。臨床目前多應用脫水劑改善顱內高壓，在無法直觀了解顱內壓力度情況下，脫水劑應用往往存在長期應用，劑量盲目的缺點，經驗性治療不可避免地帶來電解質紊亂及腎功能損害風險的增高。同時由于反跳現象的存在，針對不同顱內壓病人個體化脫水劑方案顯得尤為重要，而顱內壓監測為脫水劑應用提供了直觀指標。本研究中，術后顱內壓<20 mmHg者15例，≥20 mmHg者19例，筆者僅針對性地在術后顱內壓≥20 mmHg病人19例中隨機選取10例應用甘露醇等脫水劑，結果顯示比剩余4例未使用甘露醇等脫水劑病人術后預后要更好。此外，ICP監測提供的客觀資料，還可以對亞低溫治療的指征和時程以及是否開顱手術及去骨瓣減壓提供指導意見。

當然，有創顱內壓監測也存在相關的并發癥，包括出血、移位等，長期放置可能引起壓力漂移(多見于1周連續監測)以及創面甚至顱內感染等[10]。本研究中，32例在7～10 d內拔除監測探頭，2例延期至14 d，僅1例病人出現顱內感染。

綜上所述，小骨窗入路顯微血腫清除術聯合有創顱內壓監測治療高血壓腦出血病人，對指導脫水劑應用、改善預后、降低致死致殘率有重要意義，臨床上應予以積極應用。