潰瘍性結腸炎患者的診斷要點及治療對策

王杰

【摘要】[目的]對潰瘍性結腸炎的臨床治療方法進行討論。[方法]借鑒國內外治療潰瘍性結腸炎的先進經驗，將效果較好的治療方法應用到臨床治療中。[結論] 潰瘍性結腸炎的治療目的在于控制急性發作、維持緩解、減少復發、防治并發癥，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】潰瘍性結腸炎；診斷；治療

潰瘍性結腸炎是一種病因未明的直腸和結腸非特異性、慢性炎癥性疾病。病變主要累及黏膜及黏膜下層。以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現，病情輕重不等且多為反復發作的慢性病程。可以在任一年齡段起病，但多介于20～40歲；男女發病率無明顯差異。本病在北美、北歐、斯堪的納維亞等國家和地區的白種人和猶太人中多見。我國發病較低，但近年來患病率似有增加的趨勢。下面將潰瘍性結腸炎的診斷要點及治療對策分析匯報如下。

1.診斷要點

臨床診斷潰瘍性結腸炎，需結合臨床癥狀、結腸鏡和組織學檢查，并排除其他感染性疾病。患者出現血便、里急后重等癥狀時，應予大便、結腸鏡和組織學等檢查，如病例具有特征性結腸鏡表現和組織學特點，并能排除其他感染性腸炎，可考慮診斷潰瘍性結腸炎。

潰瘍性結腸炎的診斷標準較多，“亞太地區炎癥性腸病處理共識意見（2004），，建議采用改良的Mendeloff標準結合Lennard-Jones標準。具體如下：

確診潰瘍性結腸炎的標準：①腹瀉或便血6周以上；②至少進行一次乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查，且發現一個以上的下述表現：黏膜易脆、點狀出血、彌漫性炎性潰瘍；③鋇劑檢查發現潰瘍、腸腔狹窄或結腸短縮的證據；④手術切除或活檢標本在顯微鏡下有特征性改變。

疑診潰瘍性結腸炎的標準：①病史不典型，結腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應表現；②有相應的病史，伴可疑的結腸鏡檢查表現，無鋇劑灌腸檢查；③有典型的病史，伴可疑的鋇劑灌腸發現，無乙狀結腸或結腸鏡檢查報告；④手術或大體表現典型，但組織學檢查不肯定。

排除感染性腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎、孤立性直腸潰瘍、克羅恩病結腸炎后，如果有明確的組織學檢查發現，如非肉芽腫性、連續性黏膜炎癥和直腸受累延及結腸可確診，缺乏組織學證據則屬疑診。

完整的診斷須包括臨床病程、病情嚴重程度、病變范圍及疾病分期。

2.治療對策

2.1.治療計劃確診為潰瘍性結腸炎后需根據病情及結腸鏡檢結果等明確病變范圍和疾病的嚴重程度，以利于治療方案的選擇。如病變僅累及脾曲以下，可選擇局部治療；如病變范圍超越結腸脾曲或全結腸炎宜選擇全身治療。另外還需對潰瘍性結腸炎患者的腸外表現、健康情況、生活質量等進行判斷。

2.2.治療方案的選擇、病程觀察及處理 “亞太地區炎癥性腸病處理共識意見（2004）”推薦的治療方案如下：

2.2.1誘導緩解輕度活動性遠段潰瘍性結腸炎局部使用5一氨基水楊酸制劑為一線治療方案。病變累及脾曲以下腸段，口服5一氨基水楊酸制劑+局部5-氨基水楊酸制劑，聯合治療優于單一治療[1]。中度結腸炎病變超越脾曲到達盲腸，根據直腸的癥狀，最好選擇口服5一氨基水楊酸制劑聯合局部使用5一氨基水楊酸制劑或糖皮質激素。如患者經2～4周的5一氨基水楊酸制劑治療無反應，則應開始口服糖皮質激素。有效劑量分別為：柳氮磺胺吡啶4～6g/d，分4次口服；美沙拉嗪2～4.8g/d，分3次口服；巴柳氮6.75g/d，分3次Vl服；奧沙拉嗪l.5～3g/d，分3次口服。

重度廣泛性結腸炎，如口服5一氨基水楊酸制劑+口服激素無效的頑固病例，應住院給予靜脈糖皮質激素治療，如琥珀酸氫化可的松300mg或甲基強的松龍60mg。如果使用靜脈糖皮質激素治療7～10天無效，應考慮予環孢素4mg/kg靜脈治療，或行手術治療。有報道認為環孢素治療雖能使大部分重度的患者病情改善，但l年后仍有50%的患者最終需行結腸切除術。并發感染或有全身中毒癥狀時需考慮使用抗生素，直至血培養陰性為止。

暴發型結腸炎的治療方案基本同上，但應密切觀察病情變化，并可選擇廣譜抗生素。如果經過內科治療，患者的臨床、實驗室或影像學資料提示病情加重，宜盡快手術治療。

2.2.2維持緩解除初次輕度發作或病變局限且經初始治療獲得完全緩解的患者外，推薦所有患者接受維持治療，如果在誘導緩解后6個月內復發也推薦維持治療。

不管誘導緩解的方式如何，推薦口服5一氨基水楊酸制劑維持緩解，劑量同誘導緩解。推薦長期使用5一氨基水楊酸制劑進行維持治療，3～5年甚至終身。不推薦糖皮質激素用于維持治療。

2.2.3維持治療失敗（1年內復發>2次） 如果最佳的5-氨基水楊酸劑量未獲得緩解，應仔細檢查患者的依從性和服藥情況。可加用免疫抑制劑巰嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）或硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）。如果復發嚴重，可以使用與初次誘導緩解的治療方案，密切隨訪，直到緩解。可以試用益生菌[2]。

2.2.4慢性活動性復發病變 推薦口服最佳劑量的5-氨基水楊酸制劑和免疫抑制劑。如果5一氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑無效，應考慮結腸切除或生物制劑，如英夫利昔、益生菌。不推薦使用糖皮質激素。重度異型增生和癌變是結腸切除術的指征。

2.2.5.手術治療外科手術治療的絕對指針包括內科治療無效的出血、穿孔及高度懷疑癌變者。其他指針包括：對常規內科最大劑量治療無效、伴或不伴巨結腸的重型結腸炎；病情雖不嚴重但很頑固，內科治療不能緩解者；患者不能耐受內科治療藥物副作用者。外科治療一般不能控制潰瘍性結腸炎的腸外表現，但若重型結腸炎患者膿皮壞疽病的癥狀加重，或脾切除后依然出現對激素抵抗的溶血性貧血，宜選擇結腸切除。結腸切除對原發性硬化性膽管炎患者的病情無影響。

【參考文獻】

[1]商璐，葉柏，葉柏教授治療潰瘍性結腸炎經驗，中醫藥學報 2013年41卷03期 126-128頁

[2]高山， 潰瘍性結腸炎臨床療效對比觀察，中外醫學研究 2013年15期 29頁