三刃（翼）釘內固定法治療股骨頸骨折

高云峰

摘要：目的：討論三刃（翼）釘內固定法治療股骨頸骨折。方法：查閱文獻資料并根據個人臨床經驗進行歸納總結。結論：三刃釘治療股骨頸骨折操作簡單，創傷小，但其抗彎及抗旋轉能力較差，病人不能早期離床下地活動，并易出現髖內翻等并發癥。

關鍵詞：三刃（翼）釘內固定法 治療 股骨頸骨折

三刃釘內固定為大家所熟悉的傳統療法，1929年由Smith-Petersen所創用，因而命名為Smith-Petersen三刃釘，目前在國內仍在使用。三刃釘為單釘類，在接骨的力學效能上、不能持久，對有移位的股骨頸骨折失敗率幾乎達到50%，不愈率有30%左右，股骨頭壞死率為21%以上。三刃釘治療股骨頸骨折操作簡單，創傷小，但其抗彎及抗旋轉能力較差，病人不能早期離床下地活動，并易出現髖內翻等并發癥。也有人認為該釘無動靜力加壓作用，釘本身易在體內折斷，這也是其弊端之一。本術式的手術指征：成人新鮮關節囊內股骨頸內收型骨折及中間型骨折有發生移位傾向者。全身情況不能耐受手術者、股骨頸粉碎性骨折、高位頭下型骨折禁用。下面將三刃（翼）釘內固定法治療股骨頸骨折分析匯報如下。

1手術操作步驟：

1.1骨折復位：可采用一次牽引復位、手法復位或持續骨牽引復位法，一般來說，復位是易于成功的。復位成功后，即可準備手術。維持髖關節于屈曲20°～30°、外展20°～30°位，使骨折前成角消失，拍髖關節正、側位X線片，了解骨折對位情況。

1.2鉆入導針：可憑體表標志鉆入導針。骨折復位完成并將髖部消毒、鋪無菌巾后，在股骨大轉子下極下方1、2、3cm處，分別用手搖鉆經皮膚、軟組織及股骨干外側骨皮質向內上前方，對準腹股溝韌帶中點或股動脈與腹股溝韌帶交點處外方1cm方向鉆入3枚導針。先在3cm處鉆入第一枚導針，然后再在與這一導針大致平行的方向中在2cm與1cm處分別鉆入其他兩枚導針。應先計算好導針進入骨內的深度。導針一般可鉆進7～8cm深。不可進入太深，否則可鉆進骨盆內，發生意外。鉆入導針時，側位可以參考正常股骨頸有15°的前傾角，使導針按向前成15°角的方向鉆入。然后攝正、側位X線片。可選擇在正位片中靠近股骨頸的中心或稍偏下、在側位片中處于股骨頸中心的導針，作為引導，擊入三刃針。導針的方向應與股骨頸的頸干角相符。若能比頸干角更大一些，則對抗骨折處的剪力的作用可更好些，因而內固定的作用亦較好。拔除位置較差的一枚導針。如有交叉的導針，則必須拔除。要留另一枚導針作為固定針，防止在擊入三刃針的過程中股骨頭發生旋轉移位。若其他兩枚導針均不合用，亦可全部拔除，然后再在選定的導針的上、下方各約1cm處，按平行的方向再鉆入1～2枚導針，起固定針用。

1.3擊入三刃釘：導針和固定針安置完畢后，以導針為中心作2～2.5cm長的縱行切口。切開皮下組織、闊筋膜及一部分股外側肌，直達導針穿入骨皮質處。將三刃鑿套人導針，直達骨皮質處。若導針的位置偏于股骨頸的上方，可將三刃鑿的兩個刃面向上，一個刃面向下。若導針的位置偏于股骨頸的下方，則將三刃鑿的一個刃面向上，兩個刃面向下。然后將中心部有管道的圓柱形的三刃釘銜接器套入導針。將其頭部的螺旋與三刃鑿尾部連接。輕輕地錘擊銜接器之尾，使三刃鑿的三刃面在骨皮質上留下一個刻痕，然后擊入4～5cm后拔出。取去銜接器及三刃鑿，即可將長度適當的三刃釘套入導針內，使三個刃尖進入三刃鑿留下的骨縫內。連接上銜接器，然后輕而穩地錘擊銜接器之尾部，使三刃釘迅速地進入頭頸的骨折段，以免骨折段分離。在經骨折處可重擊一下。在此過程中，每將三刃釘擊入1～2cm長，即應卸下銜接器，觀察和測量導針外露的長度是否短了。待三刃釘按預計的長度進入后，即應攝正、側位X線片。觀察三刃釘進入的深度是否恰當，導針外露長度有無改變。若三刃針進入不夠長，可再擊入些；若進入過多，可用拔釘器將三刃針退出一些。

1.4嵌插骨折部：使三刃釘針頭到達距關節面0.2～0.5cm處，即可取得牢固的內固定作用。然后將導針全部拔除。適當放松患肢牽引，隨即將嵌插器罩于三刃釘尾周圍之骨皮質上，錘擊此嵌插器之尾部，使兩骨折面牢固地嵌插在一起，以利骨折愈合。錘擊嵌插器時，助手要用手推住對側骨盆。錘擊時，不可用力過大，因有些骨質疏松癥病人，如用力過大，可因嵌插而使股骨頸縮短，甚至使三刃釘的頭部進入髖關節內，或使其尾部過多地露出骨皮質外。三刃釘尾部常規應露于骨皮質外約0.5cm。再攝一次正、側位X線片，證實三刃針位置良好，骨折部嵌插滿意時，即可逐層縫合切口。手術后患肢可在床上作皮膚牽引4～8周，亦可穿橫板鞋，防止患肢外旋。術后24～48小時，即可開始在床上坐起，防止發生肺部并發癥和褥瘡等。1.5～2個月后即可開始扶雙拐不負重下床活動，而后逐漸用患肢承重。骨折堅固愈合后，股骨頭無缺血性壞死時，方可棄拐負重行走。三刃釘可不取出，如有其他情況而必須取出時，應在骨折堅固愈合后方可取出、，一般以在1.5～2年后為妥。

2手術注意事項：

2.1三刃針太長或太短：我國病人應用的三刃釘95%為9、5～12cm。其中尤以10～11cm者多。應用太短的三刃釘，內固定作用不夠。宜立即順三刃釘孔插入一導針，退出三刃釘，另換長度合適的三刃釘。太長的三刃釘，尾部露在骨皮質之外又太多，易引起局部疼痛。故術前必須選擇合適的三刃釘。

2.2骨皮質劈裂：應用低位打釘技術，人口處須經粗隆下骨皮質，如入口過小或猛力叩打三刃釘，可能招致骨皮質劈裂，以致使內固定失敗。因此，應仔細檢查入口的大小和形狀是否合適，最好避免人口呈銳角狀，且勿猛捶急進。如一旦發生，則應根據劈裂的嚴重程度進行適當處理。輕者，術后加用牽引保護；重者，改用其他內固定或其他方法。

2.3三刃針進入股骨頸的過程中發生導針彎曲、折斷或導針進入骨盆的錯誤：為了防止發生這些意外，應輕而穩地錘擊銜接器的尾部，使三刃釘緩緩地進入骨內。術中應時時注意是否有不正常的阻力存在。如發現有不正常的阻力，應立即停止擊入，并卸下銜接器，檢查原因和導針外露的長度。一般于三刃釘通過骨皮質后，阻力就小，待通過骨折線到達股骨頭時，阻力又增加。若在三刃釘尚未到達股骨頭而阻力增大時，應立即攝正、側位X線片，觀察是否有導針打彎或股骨頭旋轉等情況。

2.4股骨頭旋轉：對于頭頸型骨折，且骨折線較垂直者，應特別注意防止股骨頭旋轉。如釘子經過骨折線時偏于骨折面的下方，則釘進入股骨頭時可使股骨頭內收，亦即旋轉移位。復位不足者更易發生。防止的方法是使導針深達髖臼骨質內；或于其上方，經粗隆向股骨頭內另插一固定導針。

2.5骨折端分離：由于青壯年病人骨質堅韌，在打釘時易于分離，不但影響骨折愈合，且使缺血壞死率增加。防止的方法是，打釘至骨折線時，放松牽引，助手由對側推頂骨盆，同時打針。釘進入后，用嵌插器叩擊，使兩骨折端接近，此時可見釘尾外露部分變長，再打入至合適深度。

參考文獻

1 張文琮；馬譯仁；吳法強；章小平；；經皮微創術空心加壓鏍釘內固定治療股骨頸骨折[A]；全國危亦林學術思想及現代臨床診療技術發展研討會論文集[C]；2002年

2 曹永旭；四肢骨折內固定28例失效原因分析[J]；中國骨傷；2001年02期