動靜力型髓內釘及彈性髓內釘治療脛腓骨干骨折

劉德俊，嚴晨，李關興

(蘇州大學附屬瑞華骨科醫院脊柱下肢外科，江蘇 蘇州 215104)

動靜力型髓內釘及彈性髓內釘治療脛腓骨干骨折

劉德俊，嚴晨，李關興

(蘇州大學附屬瑞華骨科醫院脊柱下肢外科，江蘇 蘇州 215104)

目的 探討動靜力型交鎖髓內釘及鈦彈性髓內釘治療脛腓骨干骨折的療效。方法 自2009年10月至2013年10月，25 例脛腓骨干中下段骨折患者，男17 例，女8 例；年齡22～65 歲。左側13 例，右側12 例。脛骨使用動靜力型交鎖內釘內固定，腓骨采用鈦彈性髓內釘內固定。結果 全部患者均獲隨訪，隨訪時間7～48個月。按照Johner-Wruhs評價標準評定，優18 例，良6 例，可1 例，未出現感染病例，無骨不連病例，無斷釘病例。結論 動靜力型交鎖髓內釘及鈦彈性髓內釘治療脛腓骨干骨折，創傷小、愈合率高、皮膚軟組織并發癥少，療效確切，是一種安全、有效的方法。

脛骨骨折；腓骨骨折；骨折固定術，髓內釘

脛腓骨骨折臨床上多見，治療方法多種多樣，療效不一。目前，臨床上多選擇帶鎖髓內釘固定脛骨骨折，接骨板螺釘固定腓骨骨折，脛骨復位困難時需要選擇有限切開復位。脛腓骨骨折病例小腿腫脹明顯，脛前切開及外側均切開，容易出現皮膚壞死、傷口裂開，進而引起肌腱壞死、鋼板和骨質外露、骨折愈合延遲、骨不連、骨髓炎等并發癥。為了減少上述并發癥的發生，自2009年10月至2013年6月，蘇州大學附屬瑞華骨科醫院脊柱下肢外科采用自行研發的動靜力交換型脛骨髓內釘[1]及鈦彈性髓內釘治療25脛腓骨干下段骨折，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例，男17 例，女8 例；年齡22～65 歲。左側13 例，右側12 例。致傷原因：交通事故傷16 例，高處墜落傷2 例，生活傷7 例。采用Johner-Wruhs分型，A型15 例，B型7 例，C型3 例。車禍傷18 例，重物砸傷7 例。脛骨開放式骨折5，閉合性骨折20 例；腓骨開放式骨折3 例，閉合性骨折22 例；腓骨多段骨折2 例。急診手術20 例，擇期手術5 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 完善術前檢查，在腰硬聯合麻醉下實施手術，患者取仰臥位，患者大腿束氣壓止血帶計時止血，術區常規刷洗，消毒鋪無菌手術單，對于閉合性脛骨骨折采取骨折處有限切開復位，對于開放性損傷在清創后，直視下或者延長傷口，復位后常規開髓、擴髓，插入脛骨髓內釘，安裝髓內釘遠近端瞄準器，遠端鎖3枚鎖釘，矢狀位1枚動力鎖釘，冠狀位1枚動力鎖釘和1枚靜力鎖釘，近端鎖2枚靜力鎖釘，完成脛骨的髓內釘固定，脛骨端用自體髂骨松質骨或人工骨漿植骨，關閉脛骨手術切口后再處理腓骨骨折。根據術前X線片測量腓骨髓腔大小，選擇直徑2.0、2.5、3.0 mm的彈性髓內釘，于外踝尖處切開皮膚皮下約1 cm，開髓器沿腓骨髓腔方向開髓，在C型臂X線機透視下向腓骨近端插入彈性髓內釘，通過直接推進或者反復旋轉的方式將髓內釘置入到骨折遠端時，將尖頭方向朝向移位的近端骨折，通過手指擠壓閉合復位或通過彈性釘撬撥復位，閉合復位困難時，可于骨折端做長2～3 cm外側縱切口，有限切開復位，能順利插入彈性釘。釘頭近端達腓骨小頭下，釘尾折彎、剪斷埋于皮下，切口縫合包扎。

1.2.2 術后抬高患肢，予甘露醇脫水消腫，規范使用抗生素，根據術區情況適時換藥，術后2 d可行踝、膝屈伸功能鍛煉，術后視骨折情況決定是否進行部分負重練習行走。每月復查脛腓骨正側位X線片，了解骨折愈合情況。

2 結 果

本組25 例均獲得隨訪，隨訪時間7～48個月。脛腓骨骨折全部獲得骨性愈合，愈合時間4～10個月。按照脛骨骨折后Johner-Wruhs[2]結果標準評定，本組病例優18 例，良6 例，可1 例。未出現慢性骨髓炎病例，無骨不連病例，無斷釘病例。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

脛腓骨屬于長管狀骨，骨折后使用帶鎖髓內釘固定能有效防止骨折端短縮，具有抗旋轉、內固定堅強、感染率低等優點[3]，臨床上普遍使用的脛骨帶鎖髓內釘遠近端各有2個鎖孔，近端有1個動力孔和1個靜力鎖孔，呈90°夾角垂直于髓內釘縱軸，遠端2各靜力鎖孔平行，在冠狀面垂直于髓內釘縱軸。骨折復位后采取靜力型固定，骨折端存在應力遮擋，骨折端缺乏軸位的加壓刺激，骨折延遲愈合或不愈合的病例較多，以脛骨中下1/3骨不連多見。Duwelius等[4]對于不穩定骨折先靜力固定，術后3個月骨痂形成不明顯，取出骨折近端的靜力鎖釘進行動力化，以刺激骨折斷端促進骨折愈合。在去除近端靜力鎖釘動力化后，近端只有1枚鎖釘位于滑動孔內，可出現擺動骨折端不穩，且髓內釘上移刺激髕韌帶導致疼痛，如取出遠端2枚鎖釘，抗旋轉能力消失，骨折愈合時間較長，多出現骨不連，需要二次手術治療，患者身心創傷較大，醫療費用高昂。

圖1 脛腓骨骨折術前正位X線片 圖2 脛骨骨折髓內釘內固定，腓骨骨折彈性釘固定術后X線片 圖3 術后5周隨訪X線片示腓骨骨折部位骨痂形成 圖4 術后12個月取出內固定術后X線片

脛骨遠端髓腔粗大，取遠端鎖釘動力化，可左右擺動和旋轉移位，容易形成肥大型脛骨骨不連。若采用新型動靜力交換型脛骨髓內釘[1]，取出遠端冠狀面靜力鎖釘動力化，骨折端受到生理應力刺激促進骨折愈合，若矢狀面滑動鎖釘失去動力化作用，骨折仍然未愈合，可再取出矢狀面滑動鎖釘再次動力化，骨折仍然未愈合，可再取出近端冠狀面鎖釘動力化，直致骨折愈合，該新型髓內釘在抗旋轉防止骨折短縮情況下，提供了動態固定和靜態固定相結合，更符合骨折愈合的力學特征[5]，可多次實施動力化，且在動力化過程中的聯合交鎖作用，保障骨折端的縱向和橫向穩定性[6]，有利于骨折愈合。

對于脛腓骨干骨折病例，脛骨復位固定沒有爭議，腓骨是否需要固定尚存爭議。有學者認為腓骨不僅是負重骨，可以維持小腿長度、平衡肌力，對于踝關節運動具有重要的穩定作用，陳臨煒等[7]認為脛腓骨骨折中腓骨需要固定的有以下適應證：a)腓骨下1/3骨折尤其是距離外踝6 cm的骨折；b)脛骨粉碎性骨折或者骨缺損用外固定架固定后脛骨不是非常穩定而需要腓骨固定支撐的病例；c)腓骨頸部骨折移位明顯并伴有腓總神經損傷的病例。如腓骨采取切開復位接骨板內固定，手術切口長，剝離骨膜及肌肉附著組織多，手術損傷大，出血過多，且中上段腓骨位置深，手術創傷大，骨折粉碎時復位困難，開放手術增加骨折不愈合及腓總神經、腓動脈損傷的風險。陳臨煒等[7]通過臨床觀察認為，彈性髓內釘治療成人腓骨多段粉碎性骨折具有如下優點：a)屬于中央型髓內固定，骨折固定后的力學傳導是應力分享式，對肢體的正常生物力學干擾少。b)對骨折端的穩定不是絕對堅強的固定，肢體主動活動或部分負重時骨折端存在微動，有利于骨痂形成，相對鋼板的堅強固定更能促使骨折早期愈合。我們認為使用彈性釘固定腓骨骨折在脛骨髓內釘動力化時，允許腓骨骨折端存在微動，減少應力遮擋，動力化更有效，更有利于骨折愈合，也降低了使用接骨板固定腓骨在動力化時腓骨接骨板斷裂的風險。彈性釘治療腓骨骨折對軟組織影響小，具有微創性，降低了軟組織并發癥。

腓骨的髓腔狹窄，只能選用1根彈性釘，需要根據術前X線片，評估腓骨的直徑做出選擇，有學者認為選用的彈性釘的直徑以髓腔的60%為準[8]，也有的學者認為以髓腔最狹窄部位直徑的90%為依據[7]，根據我們的經驗選用直徑2.0 mm或者2.5 mm的彈性釘插入較順暢，僅少數病例可選擇直徑3.0 mm，彈性釘的直徑過粗插入較為困難，直徑細的置入過程中容易彎曲變形，導致插入失敗，如插入困難應更換合適的彈性釘。

腓骨彈性釘于外踝尖處作0.5 cm縱切口，切開皮膚后，用開髓器于外踝尖部中央開髓，開髓方向與腓骨髓腔方向一致，盡量開髓達腓骨髓腔，通過閉合復位然后插入，彈性釘在置入前應將尖端的彎曲度適當減小，避免因尖端彎度過大導致插入困難、變向困難，甚至突破腓骨皮質形成假道，增加插入難度。如果閉合復位困難，不能一味強調閉合手術，不顧骨折的具體情況，反復閉合復位，會加劇骨折部位的軟組織創傷，可增加血管神經損傷的風險，將彈性釘插到骨折端后，選擇局部有限切開，用小的持骨器協助復位近折端，以幫助髓內針順利穿過骨折端。

腓骨的髓腔于踝關節以上5～10 cm內最為狹窄，現有最細的彈性釘直徑為2 mm，當患者腓骨髓腔最狹窄處直徑小于2 mm時，盲目插釘難以準確置入，反復插釘會在腓骨遠端形成多個假道而導致置入困難。這時可在骨折端做小切口，暴露骨折，經外踝部開口孔內用比所選用的釘粗的克氏針或鉆頭，向髓腔方向擴髓，擴髓到骨折端后，保留擴髓的鉆頭或者克氏針，復位腓骨骨折后繼續擴髓，通過狹窄段后，維持骨折復位狀態，退出擴髓器，再插入所選擇的彈性釘，便可順利置入。對于合并下脛腓聯合損傷需要應用下脛腓螺釘時，可先置入彈性釘，再置入下脛腓聯合螺釘。若先固定下脛腓螺釘，則可能影響彈性釘的置入。

綜上所述，對于脛腓骨干骨折的患者，使用動靜力型帶鎖髓內釘治療脛骨骨折，用彈性髓內釘治療腓骨骨折，具有對軟組織保護好、創傷小，骨折愈合率高，皮膚軟組織并發癥少等優點，療效確切，是一種安全、有效的方法。

[1]劉德俊，李關興，李龍付，等.動靜力交換型脛骨髓內釘治療脛骨干骨折[J].中華臨床醫師雜志，2012，6(2)：203-204.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibal shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]羅先正，王宗仁，劉長貴.GrosseKempf帶鎖髓內釘的臨床應用[J].中華骨科雜志，1993，13(3)：173.

[4]Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，etal.Nonreamed irrterlocking intramedullary tibial nailing[J].Clin Orthop Relat Res，1995(315)：104.

[5]劉德俊，李關興，候瑞興，等.動靜力交換型交鎖髓內釘治療脛骨干骨折的初步療效分析[J].中國醫師進修雜志，2012，35(8)：59-62.

[6]劉德俊，李關興，李龍付，等.動靜力交換型髓內釘治療脛骨不連[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：277-279.

[7]陳臨煒，吳劍彬，余可和等鋼板和彈性髓內釘治療成人腓骨多段粉碎性骨折療效比較[J].中國骨傷，2008，20(12)： 10-12.

[8]劉義軍，林福慶，郭玉祥.TEN彈性髓內釘治療Pilon骨折并發腓骨骨折[J].中國骨傷，2010，23(2)： 135-137.

1008-5572(2015)02-0182-03

R683.42

B

2014-07-10

劉德俊(1979- )，男，主治醫師，蘇州大學附屬瑞華骨科醫院脊柱下肢外科，215104。

實用新型專利：靜動力交換型髓內釘(ZL200920068425.0)