應用Ilizarov架牽引復位帶鎖髓內釘固定治療陳舊性脛骨干骨折

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，何雨，樊明堂

(河南省安陽地區醫院骨二科，河南 安陽 455000)

應用Ilizarov架牽引復位帶鎖髓內釘固定治療陳舊性脛骨干骨折

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，何雨，樊明堂

(河南省安陽地區醫院骨二科，河南 安陽 455000)

目的 探討Ilizarov架在脛骨干陳舊性骨折帶鎖髓內釘手術中的復位及治療效果。方法 回顧分析河南省安陽地區醫院自2006年8月至2013年6月應用Ilizarov架術中牽引復位帶鎖髓內釘內固定治療的26 例陳舊性脛骨干骨折患者的臨床資料，評價療效。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8個月。本組均閉合復位成功。術中C型臂及術后X線檢查，骨折均達到解剖復位或功能復位，無骨不愈合發生；無感染發生。結論 應用Ilizarov架牽引復位帶鎖髓內釘固定治療陳舊性脛骨干骨折，手術操作方便、創傷小、療效滿意。

脛骨干骨折；陳舊性骨折；Ilizarov架；帶鎖髓內釘

隨著交通的發達，高能量損傷及復合傷越來越多，脛骨干骨折為高發骨折，而各種原因造成脛骨干陳舊性骨折越來越多，自2006年8月至2013年6月，我們應用Ilizarov架術中牽引復位帶鎖髓內釘治療脛骨干陳舊性骨折26 例，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男19 例，女7 例；年齡18～62 歲，平均年齡34 歲。手術時間為傷后26～52 d，平均37 d；均為閉合性骨折，其中橫斷骨折8 例，斜形和螺旋形骨折15 例，粉碎性骨折3 例。均有合并傷，其中顱腦外傷12 例，顱腦外傷合并多發肋骨骨折肺挫傷并血氣胸3 例，腹部閉合性內臟損傷11 例；術前治療牽引6 例，石膏固定20 例。

1.2 術前準備 患者合并傷穩定后轉骨科治療，全面檢查并請麻醉科及相關科室會診，做好術前風險評估及術前準備。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，平臥位，患肢應用止血帶，先在脛骨結節平面水平垂直于脛骨干交叉固定2枚2.0 mm克氏針，克氏針注意避開脛骨結節，根據小腿粗細選擇Ilizarov半環，遠端下脛腓聯合平面同樣固定2枚克氏針，連接遠近兩環，通過連桿牽引整復骨折，在C型臂下調整牽引，正側位對位滿意后應用帶鎖髓內釘的內固定，擴髓，盡量選擇較粗的髓內釘。去掉Ilizarov架和克氏針，再次進行C型臂透視，檢查固定滿意，沖洗近端切口，放置引流。

1.4 術后處理 術后嚴密觀察生命體征，靜脈應用抗菌藥物3～5 d，注意合并傷的后續治療。術后均未再給予外固定，指導患者早期開始股四頭肌和小腿三頭肌等功能鍛煉。根據復查X線骨折愈合情況，術后4～6周扶拐部分負重行走，至棄拐完全負重。

2 結 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8個月。全部閉合復位成功。術后X線檢查骨折均達到解剖復位或功能復位。無感染病例發生。均于術后12～32周骨折愈合，平均愈合時間22周，其中2 例術后16周時髓內釘動力化，32周后愈合，無骨不愈合發生。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示骨折斷端短縮，重疊移位

3 討 論

3.1 閉合穿釘 帶鎖髓內釘治療骨折有手術創傷小、操作簡單、并發癥少、定位準確、固定堅固有利于早期活動等優點[1-2]，許多醫院和醫生會為了更好地復位而采取切開復位，但是切開復位往往喪失了髓內釘的優勢，陳會斌等[3]報道采用閉合復位平均骨痂形成時間較開放復位早4.5個月，骨紋理貫通早8個月。而眾所周知陳舊性骨折斷端一般會短縮、重疊移位，給閉合復位帶來困難，以往一般采取切開復位用骨膜剝離子撬撥或者用撐開器復位，再加上植骨，會導致切口閉合困難，增加感染機會；采用開放復位再次破壞骨折端血液供應，骨折不愈合概率增加。本方法治療可減少骨折部位皮膚軟組織再次創傷，使感染的風險大幅度降低，骨膜不用剝離，也有利于骨折愈合[4]。

圖2 術中應用Ilizarov架牽引復位后安裝髓內釘固定

圖3 術后X線片示復位后短縮糾正，對位對線好

3.2 牽引復位 閉合穿釘就要進行閉合復位，陳舊性骨折因為斷端的短縮，且短縮時間長，切開復位都有困難，閉合復位更困難，如果沒有牽引床，術中必須應用牽引器切開復位；而牽引床也無法做到立體的整復，還需要術中透視下進行調整，增加醫生X線下照射時間；Ilizarov技術具有外固定穩定性好、矯形功能多樣化、手術創傷小等特點，適用于局部條件差的患者[5-8]。應用Ilizarov架術中復位有以下優勢[9-10]：a)手術創傷小，術中只要用4枚2.0 mm克氏針穿過骨質，只要熟悉穿針部位的解剖，幾乎無神經血管損傷；b)無需骨科牽引床，術中膝關節可以屈伸，便于操作；c)省去助手牽引復位引起的雙手疲勞，對位不易維持，反復復位引起組織損傷；d)應用Ilizarov架調整連桿可以對骨折端進行牽引和加壓。另外，作者認為還有以下特點：a)Ilizarou架可以通過前后不同連桿的牽引和加壓調整，進行立體的牽引整復，方便力線偏差的矯正[11-12]，便于骨折對位與對線，使閉合穿針更為方便；b)應用Ilizarov架緩慢牽引，較撬撥等復位方法，對局部創傷更小；c)利用Ilizarov架復位以后的穩定[11]，為擴髓帶來方便；d)透視時，減少醫生X線下照射時間。

3.3 擴髓固定 擴髓和非擴髓穿針一直存在爭議，本組病例全部采用擴髓后穿釘，作者認為有以下優勢：a)擴髓植入的髓內針直徑大于非擴髓髓內針，增加了骨折固定的穩定性，其生物力學強度隨之增加，這有利于骨折愈合。Arazi等[13]也認為剛性結構更堅強的髓內釘能使骨折早期愈合。b)擴髓過程中可以產生具有骨移植效應的骨碎屑，這些骨碎屑在骨折端集聚，形成植骨效應，可以提高骨折愈合率[14]。Reichert等[15]報道擴髓后局部的骨膜血運增加了6倍，Keating等[16]認為生成纖維組織及骨組織的多功能干細胞、間充質細胞主要來自周圍軟組織及骨外膜，擴髓過程對骨折愈合在這方面損害較小。

用Ilizarov架牽引復位在陳舊性脛骨干骨折手術閉合復位中起到了關鍵作用，牽引僅需要幾枚克氏針穿過骨質，創傷小，緩慢牽引、立體牽引，復位效果好，而且閉合擴髓后穿釘有創傷小、操作簡便、骨折愈合率高等優點，療效滿意。應用Ilizarov架牽引復位帶鎖髓內釘固定治療陳舊性脛骨干骨折，是一種理想的治療方法。

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1008-5572(2015)02-0175-03

R683.42

B

2014-09-26

鄭永紅(1973- )，男，主治醫師，河南省安陽地區醫院骨二科，455000。