Herbert螺釘與鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折臨床分析

陳鵬，傅德皓

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西區創傷外科，湖北 武漢 430056)

Herbert螺釘與鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折臨床分析

陳鵬，傅德皓

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西區創傷外科，湖北 武漢 430056)

目的 比較Herbert螺釘與微型鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療方法與療效。方法 自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺釘和微型鋼板分別治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折24 例，其中男18 例，女6 例；年齡20～50 歲，平均30.5 歲。12 例行切開復位Herbert螺釘固定，12 例行切開復位微型鋼板固定，均術后1周開始功能鍛煉。術后定期行肘關節正側位X線檢查，采用Broberg和Morrey肘關節功能評分標準評判療效。結果 所有患者均獲得6～16個月的隨訪，平均11個月。Herbert螺釘治療評分結果：8 例97分，3 例85分，1 例78分；優8 例，良3 例，一般1 例，優良率為91.7%。微型鋼板治療評分結果：6 例96分，4 例86分，2 例68分；優6 例，良4 例，一般2 例，優良率為83.3%。結論 用Herbert螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折具有暴露切口小、復位滿意、固定可靠、避免跨越“安全區”的優點，同時有效的減少了異位骨化及關節僵硬等并發癥，有利于早期功能鍛煉。

橈骨小頭骨折；內固定；Herbert螺釘；微型鋼板

橈骨小頭骨折占肘部骨折17%～19%[1]，主要臨床表現為肘關節外側局限性腫脹和壓痛，功能障礙，尤其以前臂旋轉功能受限最明顯。橈骨小頭骨折分型由Carstan、Bakalin和Mason提出，他們均根據X線片提出分型。目前臨床上較多采用改良Mason分型，Ⅰ型：橈骨小頭或頸骨折，無或微小移位(小于2 mm)；Ⅱ型：橈骨小頭或頸骨折并有分離移位，移位大于2 mm，偶伴有小骨折片嵌入關節間隙或游離于肱橈關節外側緣；Ⅲ型：橈骨小頭嚴重粉碎性骨折。MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療方法目前一般傾向于手術治療，內固定方式以鋼板螺釘固定或Herbert螺釘固定為主。自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺釘和微型鋼板分別治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例，男18 例，女6 例；年齡20～50 歲，平均30.5 歲。致傷原因：交通事故5 例，前臂旋前伸肘位摔傷15 例，墜落傷4 例，傷口均為閉合性損傷。術前行標準肘關節正側位X線片及肘關節三維CT檢查，確診為Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折，骨塊累及橈骨小頭1/3以上。24 例患者均無橈神經損傷癥狀。24 例中12 例行骨折切開復位 Herbert螺釘固定，12 例行微型鋼板固定。

1.2 手術方式 患者取仰臥位，采用臂叢或全身麻醉，消毒鋪巾，上臂扎消毒止血帶。取肘關節后外側KOCHER入路，從肱骨外上髁開始，沿橈神經肌群后緣向遠側延長4～5 cm至尺骨近端外側緣，經肘后肌與尺側腕伸肌間隙進入，將前臂旋前盡可能使橈神經深支(前臂骨間背側神經)避開術區，縱行切開關節囊，暴露橈骨頭、頸部。直視下暴露橈骨頭，Ⅱ型橈骨小頭骨折大多數關節面塌陷，可用手外科小型骨膜剝離子插入將關節面翹起復位。術中需注意力度，防止將骨折完全脫離。術中注意保護其外側副韌帶復合體(包括橈側副韌帶、尺側副韌帶、環狀韌帶、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱)這對維持肘關節外側穩定非常重要。術中關閉切口前應注意縫合關節囊，但應避免縫合過緊或過度重疊，否則將限制前臂旋轉活動。

直視下將橈骨小頭骨折塊復位后，采用2或3枚Herbert螺釘將骨塊貫穿，并且術中每枚螺釘長度較橈骨小頭直徑短4～5 mm[2]，便于將釘頭及尾部埋入橈骨頭周沿軟骨內，加壓固定。旋轉前臂確認其關節活動良好，無摩擦感，逐層縫合。

微型鋼板治療時需將環狀韌帶切斷，并需向橈骨骨折遠端剝離3～4 cm，術中鋼板放置位置極為重要，需放置于橈骨頭“安全區”內，Caputo等[3]將“安全區”定義為橈骨頭上約113°(106°～120°)不參與關節構成區域，且術中螺釘長度不能突出橈骨軟骨面。臨床定義為橈骨莖突和Lister結節之間的部位投射到橈骨頭上的范圍。

1.3 術后處理 a)預防性應用抗生素，術前30 min，術中常規放術腔引流管，術后24 h拔除。b)術后行肘關節石膏固定于屈肘60°。握力球指導患肢前臂肌肉鍛煉，利于減輕水腫并預防靜脈血栓形成。c)1周后解除石膏，指導肘關節屈曲及前臂旋轉功能鍛煉。

1.4 療效評價 根據Broberg和Morrey[4]肘關節功能評分標準，按術后肘部活動度、穩定性、肘關節肌力及疼痛等方面評分，優：大于90分；良好：80～90分；一般：60～79分；差：小于60分。術后定期隨訪攝肘關節正側位X線片，觀察骨折愈合及內固定位置變化。

2 結 果

24 例病例均獲得定期隨訪，隨訪時間6～16個月，平均11個月。Herbert螺釘治療中8 例97分，3 例85分，1 例78分；優8 例，良3 例，一般1 例，優良率91.7%。微型鋼板固定中6 例96分，4 例86分，2 例68分；優6 例，良4 例，一般2 例，優良率83.3%。兩種治療方法評分結果均具有統計學意義(P<0.05)。所有病例中均達解剖復位，傷口均順利愈合，骨折愈合正常，無骨折移位及異位骨化，無肘關節不穩發生。Herbert螺釘治療的病例中一位老年患者屈130°～伸15°且旋后輕度疼痛，無明顯肌力下降及感覺減退。

典型病例一為51 歲女性患者，左肘部摔傷，手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為21 歲男性患者，打球致肘部外傷，手術前后影像學資料見圖4～5。

圖1 患者肘關節術前正側位X線片

圖2 患者肘關節CT平掃示橈骨小頭頸部骨折并移位

圖3 患者肘關節術后正側位X線片示骨折復位，內固定位置正常

3 討 論

橈骨小頭骨折占全身骨折的0.8%，約1/3患者合并其他部位損傷[5]。在全身多發損傷的患者中，橈骨小頭骨折在臨床中容易被遺漏。

圖4 橈骨小頭骨折CT平掃片

圖5 Herbert螺釘術后正側位X線片示骨折復位，內固定物位置正常

橈骨小頭對穩定肘關節起十分重要的作用。在肘關節伸直時，60%的負荷通過肱橈關節。在抗外翻應力時，橈骨頭起力臂支點的作用，可減少肘內側結構的張力性應力。手部所產生的應力在腕部主要通過橈骨向上傳導，而在肘部肱尺關節則是肘穩定力學傳導的主要結構，二者之間的轉換緣自前臂尺橈之間的骨間膜。橈骨頭不僅在內側副韌帶損傷時是肘關節抵抗外翻應力的重要結構，而且在骨間膜破裂時可防止橈骨向遠端移位[6]。切除橈骨小頭后可能致肘關節屈伸和前臂旋轉受限(以旋后受限為主)，肘、腕部疼痛，肘力和握力下降，橈骨短縮向近端移位并下尺橈關節脫位，肘外翻不穩，提攜角增加，尺神經癥狀，近側尺橈骨融合，橈骨切除斷端骨質增生，肘關節骨性關節炎，骨化性肌炎等[7]。

正因為橈骨小頭的重要性，曾柄芳等[8]認為橈骨小頭骨折為關節內骨折，如果有移位，理應切開復位內固定，恢復解剖位置，早期功能鍛煉，以恢復肘關節屈伸及前臂旋轉功能。

筆者手術過程中在暴露骨折端時若選用微型鋼板則需要將環狀韌帶切斷并向遠端剝離3～4 cm，術中對周圍組織損傷較大，而選用Herbert螺釘則損傷明顯減少也避免神經損傷風險。術中骨折塊復位后通常需要用直徑0.8 mm克氏針固定，因為鋼板固定時需要考慮“安全區”的范圍，則鋼板對骨塊的有效固定不一定會是最佳位置。并且攻絲過程中可能致骨塊移位甚至碎裂，Herbert螺釘能縮短手術時間，減小手術風險。Herbert螺釘為空心設計，可利用導針直接擰入，無需攻絲。螺釘無尾帽設計，在旋進過程中將對骨折塊產生強大的加壓作用，而且把持力好。雙重加壓固定更增加了骨的接觸，增強穩定性，更有利于骨折的愈合，從而也促進軟骨的修復，減少骨質疏松患者因鋼板固定的退釘風險。Herbert螺釘的頭尾雙螺紋及旋入螺紋起加壓作用，尾部可埋入軟骨面下，避免了因鋼板固定而影響關節活動范圍。Herbert螺釘由鈦合金制成，材質與人體相容性好，可長期存留體內，避免因二次手術取鋼板帶來的風險。最后因術中使用Herbert螺釘減少組織剝離，另外其自攻雙重加壓固定的特點，所示使MasonⅡ型橈骨小頭骨折可達到解剖復位的同時又更利于早期功能鍛煉。

綜上所述，利用Herbert螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折比微型鋼板能獲得更可靠療效，具有暴露切口小、復位滿意、固定可靠、避免跨越“安全區”的優點，同時有效的減少了異位骨化及關節僵硬等并發癥，利于早期功能鍛煉。

[1]顧龍殿，顧利華，許大峰，等.微型鋼板螺釘內固定治療橈骨頭骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(3)：253-254.

[2]呂仁發，湯善華，趙敏，等.Herbert螺釘治療Ⅱ型橈骨小頭骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，11(27)：1044-1045.

[3]Caputo AE，Mazzocca AD，Santoro VM.The nonarticulating portion ofthe radial head：anatomic and clinical correlations for internal fixation[J].J hand Surg，1998，26(3)：1082-1090.

[4]Broberg MA，Money BF.Results of delayed excision of the radialhead after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(5)：669-674.

[5]易存國，王子平，吳祖明.Blod螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(1)：17-19.

[6]Shepard MF，Markolf KI，Dunbar AM.Effects of radial head excisionand distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(1)：92-100.

[7]劉強，黨曉謙，楊哲.橈骨小頭切除晚期并發癥的原因及機制探討[J].中國矯形外科雜志，1999，6(2)：90-91.

[8]曾柄芳.橈骨小頭骨折的手術治療[J].中華創傷外科雜志，2006，2(8)：134-135.

1008-5572(2015)02-0160-03

R683.41

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2014-10-10

陳鵬(1978- )，男，主治醫師，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西區創傷外科，430056。