超聲引導持續股神經阻滯在TKA術后鎮痛及功能鍛煉的應用

陳嘉華，黃凱，李朝暉，鄧燁，陳林建

(佛山市禪城區中心醫院，廣東 佛山 528031)

超聲引導持續股神經阻滯在TKA術后鎮痛及功能鍛煉的應用

陳嘉華，黃凱，李朝暉，鄧燁，陳林建

(佛山市禪城區中心醫院，廣東 佛山 528031)

目的 探討超聲引導持續股神經阻滯(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)在全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)術后鎮痛及功能鍛煉的應用效果。方法 將120 例TKA患者隨機分為兩組。觀察組：60 例TKA患者，術后接受CFNB。對照組：60 例TKA患者，術后接受持續靜脈鎮痛。對比兩組鎮痛效果、膝關節活動度、并發癥、鎮痛藥物使用情況及生活自理能力。結果 觀察組術后24 h、48 h、72 h的疼痛程度明顯輕于對照組(P<0.001)；同時觀察組術后24 h、48 h、72 h的膝關節屈曲度均明顯高于對照組(P<0.001)；觀察組術后嗜睡發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組鎮靜過度、加用鎮痛藥的比例明顯低于對照組(P<0.001)；觀察組生活自理能力明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 將CFNB應用到TKA術后鎮痛中，不但能獲得明顯的止痛效果，同時還可改善患者關節功能，使其生活自理能力得以提升，且并發癥少，臨床療效好，安全性高。

全膝關節置換術；持續股神經阻滯；鎮痛；功能鍛煉；療效

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療嚴重膝關節病變的一種常用治療方式，可有效減輕或緩解膝關節疼痛，并使其功能重建。經過多年的完善和發展，TKA已較為成熟，手術成功率很高[1-2]。但約75%TKA患者術后可產生明顯的疼痛感，成為骨科醫師亟需解決的臨床問題之一[3-4]。持續靜脈鎮痛(continuous intravenous analgesia，CIA)在患者休息時能產生較為穩定的止痛效果，但當患者活動時效果極微，且出現不良反應的比例也較高[5-8]。超聲引導持續股神經阻滯(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)為近年來新發展的麻醉方式之一，術后鎮痛效果理想，且安全性高。

本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，采用超聲引導股神經置管行術后CFNB鎮痛，意在尋找一種既能緩解TKA術后患者在活動時發生的疼痛，又可增強TKA術后早期關節活動度，且操控性強、簡單實用、安全有效的方法，以緩解患者痛苦，幫助其關節功能恢復，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2013年6月我院收治的120 例TKA患者為研究對象，年齡50～75 歲，平均(63.92±8.68) 歲。所有入選對象均采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各60 例。兩組的基本資料比較，差異均不明顯(P>0.05，見表1)。

1.2 病例的納入及排除標準

1.2.1 納入標準 a)完全符合骨關節炎診斷標準且無手術禁忌證[1-2]；b)年齡范圍在50～75 歲之間；c)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；d)患者對方案知情且自愿加入。

1.2.2 排除標準 a)年齡大于75 歲；b)嚴重心理障礙、精神及神經病史；c)嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙、胃潰瘍病史、凝血功能障礙者；d)文盲及意識障礙；e)穿刺部位出現感染或其他嚴重皮膚疾病者。

1.3 手術方法 所有入選對象均行TKA，麻醉方式均為腰硬聯合麻醉。于髕前正中作一切口，選擇髕旁內側入路，假體均采用Depuy Sigmma PFC PS系統。均由同一組高年資醫師進行手術，且手術均順利完成。

1.4 鎮痛方法

1.4.1 觀察組 體位為仰臥位，患肢外展并外旋15°，在便攜式彩色二維超聲儀的輔助下進行股神經阻滯，并留置導管。方案組成：1.5‰羅哌卡因360 mL，負荷量為15 mL，背景劑量為4～5 mL/h，病人自控鎮痛泵(patient controlled analgesia，PCA)5 mL/次，鎖定時間半小時。

1.4.2 對照組 患者采用靜脈芬太尼鎮痛，方案組成：芬太尼1.0 mg加0.9%的NS至120 mL，負荷量芬太尼0.05 mg，背景劑量為2 mL/h，PCA 1 mL/次，鎖定時間30 min。

1.4.3 術后處理 所有入選對象術后均使用微電腦電動注藥泵(DDB-Ⅰ-B)于功能鍛煉前15min行PCA1次，持續鎮痛3 d。期間采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛情況進行評估，若得分大于4分，則另給予塞來昔布0.2 g，1次，口服，若疼痛仍不能緩解則肌注哌替啶75 mg。

1.4.4 圍手術期處理 所有入選對象均給予相同的方式，即術前0.5～1 h及術后72 h內常規選用敏感抗生素預防感染，另給予β-七葉皂苷鈉和冰敷以消除水腫，低分子肝素鈉皮下注射以預防深靜脈血栓。術后均留置引流管，于引流量小于100 mL/24 h時拔出，同時給予相同的康復鍛煉方式。

1.5 觀察指標

1.5.1 術后活動性疼痛 24、48、72 h借助CPM機被動活動時采用VAS進行測定，由一位對分組情況不了解的醫生對患者詢問后記錄。分值范圍0～10分，得分越高代表疼痛程度越嚴重。

1.5.2 膝關節活動度 記錄術前、術后1～3 d的膝關節活動度。

1.5.3 術后不良反應及使用鎮痛藥物情況 記錄患者術后72 h內低氧、嗜睡、鎮靜過度等麻醉藥品的不良反應。統計術后加用鎮痛藥物的患者例數。

1.5.4 生活自理能力 采用日常生活能力量表[9]進行評價，包含軀體生活自理能力和工具性的生活自理能力兩部分共14單項，各單項均采用likert 4級評分法。完全能做到記1分；有些困難記2分；需要幫助記3分；完全無法做到記4分，故總分值范圍14～56分?？偡中∮诘扔?5分為生活自理；總分16～48分為部分自理；總分大于48分為不能自理。

2 結 果

2.1 基線情況 綜合兩組患者的一般情況比較，結果顯示各指標差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者術后VAS評分分析 兩組患者手術后VAS評分進行比較顯示，觀察組術后不同時間點VAS得分均低于對照組(P<0.001，見表2)。

表2 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后膝關節屈曲角度分析 兩組患者手術后，對兩組患者膝關節屈曲角度進行比較顯示，觀察組術后不同時間點膝關節屈曲度明顯較對照組高(P<0.01，見表3)。

表3 兩組術后膝關節屈曲角度比較

2.4 兩組術后并發癥及鎮痛藥使用情況分析 兩組術后隨訪顯示，觀察組術后嗜睡發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組鎮靜過度、加用鎮痛藥的比例明顯低于對照組，差異有顯著統計學意義(P<0.001，見表4)。

表4 兩組患者術后不良反應及鎮痛藥物使用情況比較(例/%)

2.5 兩組生活自理能力分析 對兩組術后患者的生活自理能力進行隨訪，結果顯示，觀察組生活自理能力明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組生活自理能力比較例/%)

3 討 論

目前，臨床針對急性疼痛的處理方式多以多模式鎮痛和超前鎮痛療法為主。聯合多種藥物鎮痛也是較為提倡的方式，且強調在手術前積極給予干預措施以防止術后疼痛的發生，從而達到減輕或預防置換術后超敏狀態形成的目的[10-13]。TKA術后多模式疼痛控制方案已證明能降低阿片類藥物的使用，改善疼痛評分，降低惡心的發生率。然而，對于TKA疼痛控制患者而言，“獲得最佳療效、產生最少并發癥”是最為理想的狀態，則要求臨床在選擇鎮痛方案時應以“僅阻滯膝關節局部的神經而不影響其他部位”為原則。因此，探尋鎮痛效果好且安全性強的TKA術后鎮痛方式也成為一種必然的趨勢。

CIA在患者休息時可產生較為穩定的止痛效果，但活動時CIA止痛作用甚微，幾乎無效。TKA術后患者的疼痛特別是運動時的疼痛主要由股四頭肌痙攣引起，而CIA無法松弛痙攣的股四頭肌。硬膜外鎮痛雖可獲得較為滿意的止痛效果，但患者常有惡心、尿潴留、運動神經阻滯等不良反應[12-13]。此外，TKA術后常規抗凝也限制了硬膜外鎮痛的應用。

股神經阻滯是周圍神經阻滯最為常見的類型，單純采用骨神經阻滯或與其他方式聯用均能為TKA術后患者提供較為滿意的鎮痛效果。完善的CFNB與嗎啡類止痛劑、患者自控鎮痛泵、硬膜外止痛相比有很多優點，可明顯緩解TKA術后患肢靜息時或運動時的疼痛，且嚴重疼痛患者在早期便可得到明顯緩解，避免了全身用藥及相應的副作用，可顯著增強止痛效果，且不引起血凝，也不影響患者的術后活動[12-13]。另外，相比其他局麻藥，應用羅哌卡因行股神經阻滯，具有動靜分離阻滯的優點，對感覺神經的阻滯程度大于運動神經。Frassanito等[1]的一項大規模隨機、單盲的病例對照研究顯示，CFNB用于TKA患者術后活動時的鎮痛效果明顯優于CIA的鎮痛效果。本研究中對兩組術后VAS評分進行比較顯示，術后使用CFNB的一組24 h、48 h、72 h VAS評分明顯低于未使用的一組(均為P<0.001)。這和相關文獻報道一致。提示CFNB在TKA患者活動時同樣具有良好的鎮痛效果，明顯優于CIA，且鎮痛持久。

Maheshwari等[12]報道，CFNB用于TKA術后鎮痛效果佳，作用持久，還可提高患者膝關節屈曲角度，改善患者膝關節活動度。Saevarsson等[2]的前瞻性臨床研究顯示，CFNB用于TKA術后鎮痛能獲得明顯的鎮痛效果，并改善患者的關節功能，同時還可提高其生活自理能力。本研究組對兩組患者手術后膝關節屈曲角度進行調查發現，術后使用CFNB的一組24 h、48 h、72 h的膝關節屈曲度明顯高于未使用的一組(P<0.01)。且對兩組術后患者的生活自理能力進行隨訪發現，術后使用CFNB的一組生活自理能力明顯好于未使用的一組(P<0.05)，這與文獻報道相符。提示CFNB用于TKA術后鎮痛效果持久，且有利于改善患者患肢關節活動度，有利于患者早期開展膝關節功能鍛煉，為患者膝關節功能的恢復奠定基礎，最終有效的提高了患者的日常生活能力，改善了患者的生活質量。

Sharma等[11]報道CFNB用于TKA術后鎮痛可減少患者鎮靜、鎮痛藥物使用頻次及使用劑量，降低嗜睡等并發癥發生率，有效減少術后發生鎮靜過度的風險。本研究組在術后對兩組患者不良反應發生情況進行統計顯示，術后使用CFNB的一組嗜睡發生率低于未使用的一組(P<0.05)。同時術后使用CFNB的一組鎮靜過度、加用鎮痛藥的比例也明顯更低(均為P<0.001)，這也符合相關文獻的報道。

神經定位是完善CFNB的關鍵所在，故在操作過程中需要將神經導管準確置入到股三角區內，以使局麻藥在股神經周圍聚集，且不對神經及其相鄰結構形成損傷。與其他類型股神經阻滯方法相比，CFNB能從影像學上清晰獲得神經及其周圍結構、解剖變異、穿刺針位置和藥液擴散等內容。故超聲引導神經定位較神經刺激器成功率高，同時還可以減少穿刺次數，減輕操作帶來的疼痛感及血管損傷。

綜上所述，將CFNB應用到TKA術后鎮痛中，不但能獲取明顯的止痛效果，同時還可改善患者關節功能，使其生活自理能力得以提升，且并發癥少，臨床療效好，安全性高，具有廣泛的應用前景。

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The Application of Continuous Femoral Nerve Block Guided by Ultrasound on Postoperative Analgesia and Functional Exercise of TKA

Chen Jiahua，Huang Kai，Li Chaohui，etal

(Central Hospital of Chancheng District，Foshan 529031，China)

Objective To study the application effect of continuous femoral nerve block guided by ultrasound on TKA postoperative analgesia and functional exercise.Methods 120 TKA patients were randomly divided into two groups.Observation group：60 patients with TKA，postoperatively accepted CFNB.Control group：60 patients with TKA，postoperatively accepted continuous intravenous analgesia (CIA).Analgesic effects，complications，knee joint mobility，use of analgesic drugs and self-care ability of life in two groups were compared.Results Postoperatively 24 h，48 h，72 h PVAS scores in observation group were significantly lower than the control group，(allP<0.001).Postoperatively 24 h，48 h，72 h knee flexion degrees in observation group were significantly lower than the control group(allP<0.001).Postoperative incidence of drowsiness in observation group was lower than the control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).The proportion of exces-sive composure and analgesic in observation group was significantly lower than the control group，(allP<0.01).Self-care ability of life of observation group was obviously better than control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion CFNB for postoperative analgesia of TKA has good analgesic effect，high safety，and can effectively improve joint function，improve the patients′ self-care ability of life.

total knee arthroplasty；continuous femoral nerve block；analgesia；functional exercise；effect

1008-5572(2015)02-0115-04

R687.4+2

B

2014-10-22

陳嘉華(1978- )，男，副主任醫師，佛山市禪城區中心醫院外一科，528031。