腰椎Modic改變對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀的影響

萬安營，唐淼，蘆磊磊，湯瑞新

(安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

腰椎Modic改變對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀的影響

萬安營，唐淼，蘆磊磊，湯瑞新

(安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

目的 探討腰椎終板Modic改變對椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)術(shù)后腰腿痛的影響。方法 2009年7月至2011年8月，我院采用椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者114 例，男45 例，女69 例；平均年齡48 歲(28～69 歲)；L4～5突出43 例，L5S1突出71 例。根據(jù)有無終板改變分為A、B兩組。A組：MRI影像顯示終板有信號改變，共50 例，其中ModicⅠ、Ⅱ、Ⅲ型分別為11 例、35 例、3 例(其余1 例為混合型)；B組：MRI影像示終板無信號改變，共64 例。分別記錄術(shù)前和末次隨訪時的VAS、ODI值及腰腿痛的術(shù)后復發(fā)率，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 本組平均隨訪14個月(4～27個月)術(shù)前A、B組的VAS、ODI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后腰痛VAS值、腿痛VAS值、ODI值改善率分別為75.6%、89.2%、79.2%，B組分別為86.4%、90.6%、87.3%。A組腰痛VAS值及ODI值改善率與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但A、B組腿痛VAS值改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后不同類型Modic改變的腰痛VAS值、腿痛VAS值及ODI值改善率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后腰腿痛的復發(fā)率高于B組。結(jié)論 椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)能顯著減輕椎間盤突出患者腰腿痛癥狀，對與伴有終板Modic改變的椎間盤突出患者，術(shù)后腰痛的緩解程度較無Modic改變者差，但腰腿痛復發(fā)率高，其可能原因之一是未處理發(fā)生Modic改變的終板。

Modic 改變；腰椎終板；腰腿痛

Modic改變是指終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變，由Modic等首先進行了定義和系統(tǒng)的描述，但是Modic改變對椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)術(shù)后療效及腰腿痛的復發(fā)研究較少。筆者對2009年7月至2011年8月間我院收治的114 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥并行椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)治療的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共114 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行椎板開窗椎間盤摘除術(shù)治療，病例入選標準：腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；病程超過3個月，保守治療無效或加重，影響生活和工作者。排除標準：感染、外傷、腫瘤、結(jié)核、強直性脊柱炎、明顯的腰椎不穩(wěn)、伴有心理障礙者。患者癥狀主要表現(xiàn)為腰部中線區(qū)域或椎旁區(qū)域的鈍性疼痛，伴單側(cè)或雙下肢放射性疼痛，小腿外側(cè)、足背、足底外側(cè)緣皮膚感覺遲鈍、麻木，直腿抬高試驗陽性。所有病例術(shù)前均行腰椎X線和MRI檢查。依據(jù)腰椎MRI有無終板Modic改變分為兩組。A組(有Modic改變)：50 例(其中Modic Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為11 例、35 例、3 例，其余1 例為混合型)，年齡23～67 歲，平均42 歲；L4～5、L5S1突出患者分別為19 例、31 例；左側(cè)突出20 例，右側(cè)突出26 例，中央型突出4 例。B組(無Modic改變)：64 例，年齡32～66 歲，平均51 歲；L4～5、L5S1突出患者分別為24 例、40 例，左側(cè)突出29 例，右側(cè)突出34 例，中央型突出1 例。

1.2 影像學檢查 MRI檢查應用磁共振掃描儀行腰椎矢狀面TlWI、T2WI掃描以及橫斷面T2WI掃描。掃描參數(shù)如下：a)腰椎矢狀面和橫斷面T1W1掃描，重復時間(repetition time，TR)/回波時間(echedelay time，TE)： 400 ms/7.4 ms，層厚/層間隔：4 mm/0.4 mm，矩陣：512×512：b)腰椎矢狀面T2WI掃描，TR/TE：3 000 ms/1 000 ms，掃描范圍包括T12～S1節(jié)段。

1.3 影像學資料分析 按終板Modic改變標準進行分型，Ⅰ型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨為低信號，T2加權(quán)像上相對正常終板為高信號(見圖1)；Ⅱ型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨為高信號，T2加權(quán)像上信號正常或輕度升高(見圖2)；Ⅲ型：T1、T2加權(quán)像上信號均降低(見圖3)。

圖1 Modic Ⅰ型改變，T1WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈低信號，T2WI上L5S1上下終板及鄰近骨質(zhì)呈高信號

圖2 Modic Ⅱ型改變，T1WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈高信號，T2WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈高信號

圖3 Modic Ⅲ型改變，T1WI上L5S1下終板后側(cè)及鄰近的骨質(zhì)呈低信號，T2WI上L5S1下終板后側(cè)及鄰近的骨質(zhì)呈低信號

1.4 臨床治療 C型臂機透視定位，采用腰部正中縱行切口，長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用椎板拉鉤牽開并顯露出該節(jié)段椎板。再次定位確認后，自關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)到棘突基底部開一骨窗。顯露硬膜后，用神經(jīng)剝離子將其與神經(jīng)根輕輕向中線牽開，顯露突出的椎間盤，切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗清除髓核組織，同時對骨窗范圍內(nèi)可探測到的對硬膜囊及神經(jīng)根有壓迫刺激的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨壁及狹窄的椎管進行鉗除，最大限度地保護好后柱結(jié)構(gòu)。抗生素術(shù)前、術(shù)后各用1次，靜滴甘露醇和地塞米松3 d以減輕神經(jīng)根水腫，術(shù)后臥床休息3 d，3 d后可下床站立、行走。術(shù)后3個月可恢復工作。

1.5 療效評定 記錄患者術(shù)前及末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(shù)評分(Oswestry disability index，ODI)進行臨床療效評價，ODI改善率=(ODI值術(shù)前評分-術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。術(shù)前及隨訪時采用視覺疼痛模擬量表(visual analog scale，VAS)進行疼痛程度的評估，VAS改善率：(VAS值術(shù)前評分-術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。所得數(shù)據(jù)中計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用獨立樣本的t檢驗，不同Modic類型間療效比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A、B兩組術(shù)前、末次隨訪時的ODI及VAS評分見表1，兩組術(shù)后評分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，B組術(shù)前及末次隨訪時ODI評分及腰痛VAS評分改善率較A組有所提高(P<0.05)，但是兩組腿痛VAS評分改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

術(shù)前、末次隨訪時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Modic改變組ODI評分、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分的改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。術(shù)前末次隨訪時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Modic改變組ODI評分、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分的改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A組(有Modic改變)在術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月時腰腿痛復發(fā)率分別為2.1%、3.4%、11.4%、16.5%。B組(無Modic改變)在術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月時腰腿痛復發(fā)率分別為1.3%、2.8%、5.3%、10.5%。A組(有Modic改變)術(shù)后腰腿痛的復發(fā)率一直高于B組(無Modic改變)。

表1 A、B兩組術(shù)前、末次隨訪時ODI及VAS評分比較

表2 不同Modic類型組術(shù)前、末次隨訪時ODI及VAS評分比較

3 討 論

近年來，隨著腰椎間盤突出癥患者數(shù)量逐年增多，由此引起的腰腿痛癥狀也越來越引起人們的重視。椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)作為單純椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式開展極為普遍，但術(shù)后部分患者殘留有腰痛，還有部分患者在術(shù)后一段時間內(nèi)腰腿痛復發(fā)，其具體機制不清。回顧此類患者的腰椎MRI，常發(fā)現(xiàn)有終板及終板下骨信號的改變。Roos等[1]于1987年首次發(fā)現(xiàn)部分下腰痛患者的腰椎MRI有終板及鄰近椎體信號的改變。1988年Modic等[2]對這種現(xiàn)象進行了描述與定義，根據(jù)磁共振信號改變將其分為三型，Ⅰ型：T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈高信號，其病理學表現(xiàn)為組織學上的水腫表現(xiàn)，與終板裂縫和軟骨下骨髓血管化增加有關(guān)，合并有顯微骨折現(xiàn)象；Ⅱ型：T1加權(quán)像上呈高信號，T2加權(quán)像上呈正常或輕度升高，其病理學表現(xiàn)為骨髓脂肪變性(紅骨髓為黃骨髓所替代)或骨髓缺血壞死；Ⅲ型：T1和T2加權(quán)像上均為低信號，病理學表現(xiàn)為骨髓脂肪沉積均已被硬化骨所替代，多見于老年脊柱椎體。Modic改變的確切發(fā)病機制至今仍不清楚。張玙等[3]提出終板Modic改變可能與椎間盤退變、終板生物力學失衡、低毒厭氧菌感染、生化成分改變和基因異常等有關(guān)。有的學者[4-5]認為Modic改變的各個類型不是靜止不變的，而是隨著時間變化其各型之間有可能發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，對于伴有終板Modic改變的椎間盤突出患者，術(shù)后腰腿痛的緩解程度較無Modic改變者差，我們認為可能的原因是終板存在Modic改變但未對其進行處理。Kjaer等[6]認為Modic改變是腰椎間盤鄰近組織退行性變過程的決定性因素與腰痛的產(chǎn)生有關(guān)。然而Mitra等[7]發(fā)現(xiàn)Ⅰ型Modic改變的患者腰痛癥狀比較嚴重，但是Ⅰ型改變向Ⅱ型改變轉(zhuǎn)化后其腰痛反而有所改善。同時Kuisma等[8]對228 例中年男性工人進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生在L5S1節(jié)段的Modic改變，特別是Ⅰ型Modic改變與腰痛的產(chǎn)生明顯相關(guān)。Albert等[9]研究也發(fā)現(xiàn)Modic改變與腰痛密切相關(guān)，Ⅰ型Modic改變較Ⅱ型Modic改變與腰痛的相關(guān)性高。Weishaupt等[10]進一步研究發(fā)現(xiàn)中度和重度的Modic改變對椎間盤造影的疼痛復制有很高的特異性和100%的陽性預測值。我國學者馬富海等[11]采用后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)和后路椎間融合術(shù)治療伴有終板Modic改變的腰椎間盤突出癥，并提出術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性，PLIF組由于對終板進行了處理，其療效優(yōu)于MED組。以上這些研究都表明：終板Modic改變與腰痛有著密切的相關(guān)性。我們的研究中也發(fā)現(xiàn)終板Modic改變的患者術(shù)后腰痛的緩解程度相對于非Modic改變組改善情況較差，這可能有助于對腰椎間盤突出患者術(shù)后癥狀的預測，但是并未發(fā)現(xiàn)不同Modic改變類型與腰腿痛之間相關(guān)性有何不同，具體原因有待于進一步研究。

眾所周知，臨床上腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰腿痛癥狀的復發(fā)可能與下列因素有關(guān)：原手術(shù)間隙椎間盤的再次突出；相鄰間隙椎間盤的突出；腰椎退變及不穩(wěn)定；椎管內(nèi)瘢痕增生壓迫及黏連；術(shù)后功能鍛煉出現(xiàn)意外。關(guān)于終板Modic改變與腰椎間盤突出術(shù)后腰腿痛癥狀的復發(fā)是否有著必然聯(lián)系的相關(guān)文獻較少。我們在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月患者腰腿痛有不同程度的復發(fā)，并且隨著時間的延長復發(fā)率呈增加的趨勢。A組患者術(shù)后腰腿痛的復發(fā)率一直高于B組，并且兩組患者的明顯區(qū)別之一是有無終板Modic改變的存在。我們認為腰腿痛復發(fā)率高的可能原因之一是未處理發(fā)生Modic改變的終板。Kim等[12]也指出終板Modic改變?yōu)榻?jīng)皮內(nèi)鏡下微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后癥狀復發(fā)的重要危險因素。本研究的不足之處之一為未能排除AB兩組本身具有引起術(shù)后腰腿痛的上述其他原因。至于終板Modic改變是否是術(shù)后腰腿痛復發(fā)的重要原因，還有待于今后更多的研究加以證實。

對腰椎間盤突出的患者(特別是伴有腰腿痛的患者)而言，進行MRI檢查時，要注意突出椎間盤的終板是否發(fā)生了Modic改變，因為終板是否發(fā)生了Modic改變以及處理與否都將有助于術(shù)后殘留腰腿痛的預測，并且終板Modic改變也可能是腰腿痛術(shù)后的復發(fā)原因之一，這也將最終影響治療方法的選擇。

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The Effect of Nucleus Pulposus Resection through Lamina Fenestration for Lumbar Disc Herniation Accompanied by Endplate Modic Changes on Lumbago and Scelalgia after Operation

Wan Anyin，Tang Miao，Lu Leilei，etal

(Department of Orthopaedics，The Affiliated Suzhou Hospital of Anhui Medical University，Suzhou 234000，China)

Objective To investigate the effect of nucleus pulposus resection through lamina fenestration for lumbar disc herniation complicated with lumbar endplate Modic changes on lumbago and scelalgia after operation.Methods From July 2009 to August 2011，114 cases with single level lumbar disc(43 L4～5discs and 71 L5S1discs) herniation underwent nucleus pulposus resection through lamina fenestration，including 64 males and 50 females with an average age of 48 years(rang，28～69)and an average 14 months follow-up(range，4～27).They were divided into group A(50 had endplate Modic changes，composing of 11 type Ⅰ，35 type Ⅱ，3 type Ⅲand 1 mixed type)and group B(64 had no endplate Modic changes)according different MRI expression.The VAS and ODI scales at the preoperation and final follow-up were compared between two groups.At the same time，recurrence rate of lumbago and scelalgia was recorded in group A after operation，and these data was used to statistical analysis.Results There was no significant difference between two groups before operation with respect to the scale of VAS and ODI(P>0.05). After operation，the scales of lumbago and scelalgia VAS and ODI in group A increased 75.6%、89.2%、79.2%，respectively，and the group B were 86.4%、90.6%、87.3%，respectively.There was significant difference between two groups at the improvement rate of lumbago scales and ODI scale(P<0.05)，however，improvement rate of scelalgia scale in two groups showed no statistical significance(P>0.05).Among the three types(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)of Modic changes in group A after operation，VAS(lumbago and scelalgia)and ODI scales indicated no significant difference(P>0.05).At the same time，the postoperative recurrence rate of lumbago and scelalgia in group A was higher than that in group B.Conclusion Nucleus pulposus resection through lamina fenestration can obviously relieve lumbago and scelalgia symptoms in patients with lumbar disc herniation.To those patients suffering from lumbar disc herniation complicated with endplate Modic changes，the extent of relief of lumbago and scelalgia symptoms is less than patients with no endplate Modic changes，but with higher recurrence rate of lumbago and scelalgia after operation.Without dealing with the Modic changes endplates may play an important role in those outcomes.

modic changes；lumbar endplate；lumbago and scelalgia

1008-5572(2015)02-0101-04

R681.5

B

2014-10-10

萬安營(1969- )，男，副主任醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院，宿州市立醫(yī)院骨科，234000。