腰椎前路椎體間融合固定治療腰椎滑脫癥的治療分析

朱海波，馬南，蔡海康，湯杰

(上海市徐匯區中心醫院骨科，上海 200031)

臨床論著

腰椎前路椎體間融合固定治療腰椎滑脫癥的治療分析

朱海波，馬南*，蔡海康，湯杰

(上海市徐匯區中心醫院骨科，上海 200031)

目的 介紹一種前路腰椎融合方法，探討其手術適應證、手術注意事項及力學特性。方法 2011年1月至2014年1月共采用前路椎體間植骨融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)腰椎融合固定(KLA-PACH固定)治療腰椎滑脫癥12 例，男7 例，女5 例；年齡45～64 歲，平均50.4 歲；Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例；滑脫位于L4～5節段9 例，L5S1節段3 例，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、下腰痛日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)評價患者術前及術后癥狀改善情況，定期復查腰椎X線片觀察脊柱融合情況。結果 本組均順利完成手術，手術時間平均95 min，失血量平均300 mL，1 例術中髂血管破裂經修補后完成手術。所有病例均獲得6～32個月，平均16個月隨訪。VAS評分由術前平均6.8分降至末次隨訪時平均0.8分，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA評分由術前平均9.8分升至末次隨訪時平均21.8分，差異有統計學意義(P<0.05)；參照Suk和McAfee的融合標準，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時間9個月。結論 利用前路ALIF術式治療腰椎滑脫癥，融合效果確定，脊柱后柱結構保留完整，神經無干擾，有效的恢復椎體間高度，維持腰椎生理曲度，術后療效滿意。但其手術路徑并非為大多數骨科醫師所熟悉，且髂血管的遮擋和潛在的損傷風險使得這一術式未被廣泛接受。

腰椎滑脫癥；前路融合；內固定

腰椎滑脫癥主要包括由于退變引起的假性滑脫和腰椎峽部斷裂引起的真性滑脫[1-2]，治療的目的主要在于椎體的復位和融合固定，改善患者癥狀，以往的手術治療主要以后路椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)為主[3-5]，近年來隨著腰椎前路手術技術的發展，前路椎體間植骨融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)由于其植骨面積大和不破壞脊柱后柱結構的優點，已被廣大脊柱外科醫生所接受。本院2011年1月至2014年1月共采用前路ALIF手術治療腰椎滑脫癥12 例，效果良好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12 例，男7 例，女5 例；年齡45～64 歲，平均50.4 歲；發病時間3～8年，平均5.2年。12 例臨床上均表現為下腰部鈍痛、墜脹感，行走及活動后有明顯疲勞感，3 例主訴有時有間歇性跛行，7 例腰椎活動僵硬，腰部后伸受限。所有患者均接受過非手術治療，包括臥床休息、理療、中醫針灸和推拿、封閉治療及藥物治療等，經治療癥狀有所緩解，但仍對工作及日常生活有影響。所有患者均未主訴有明確的持續性下肢放射性疼痛及麻木，否認二便障礙。體格檢查提示腰背部肌肉僵硬，有鈍性叩擊痛；10 例表現有明顯的腰椎伸屈及旋轉活動受限。尤以腰椎后伸受限為甚；4 例在腰椎過度伸屈時可誘發下肢痛；本組患者無下肢神經損害體征。影像學X線片顯示腰椎滑脫12 例，Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例，滑脫位于L4～5節段9 例，L5S1節段3 例。雙側椎弓根崩裂4 例，單側椎弓根崩裂4 例，腰椎不穩4 例，動力位X線片顯示腰椎有水平位移及角度位移，6 例顯示椎間隙狹窄，受累椎間隙上下終板骨密度增高。

1.2 手術方法 手術前3 d行常規腸道準備。所有患者均行全麻及氣管內插管。手術采用仰斜臥位，左側墊高。手術選用左下腹倒“八”字切口，經腹膜外入路到達椎體側前緣。L5S1椎間盤平面位于髂血管分叉下方，L4～5平面髂血管會有所遮擋，應小心鈍性剝離并推開保護。暴露目標椎間隙，切開椎間盤，清理髓核組織及終板軟骨，將椎體上下面修成骨糙面，在同一切口內取髂骨并修成顆粒狀，嵌入融合器內并植入(KLA融合器)，選擇兩組合適的椎體鋼板(PACH腰骶椎前路鋼板)緊密貼合椎體表面，擰入椎體螺釘，透視確定位置良好，腹膜后間隙留置負壓引流，逐層縫合肌肉和皮膚。

1.3 術后處置 常規給予預防感染、對癥治療；術后24 h內拔除引流管，術后臥床3周，支具保護下地活動。

1.4 療效評估 術前、術后疼痛評估采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分(10分法)[6]；術前、術后采用下腰痛日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分(29分法)[7]評價。術前1 d、術后4周和末次隨訪的VAS評分、下腰痛JOA評分采用SPSS 軟件進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，同時參照Suk等[8]和McAfee等[9]的融合標準：a)椎間融合器與椎體之間無明顯透亮線；b)椎間融合器與椎體之間可見骨小梁通過；c)過伸過屈動力位X線片示節段間相對活動<3 mm，符合上述標準視為臨床融合。

2 結 果

均順利完成手術，手術時間80～180 min，手術時間平均95 min；失血量200～800 mL，平均300 mL。1 例髂血管破裂病例修補術后出現一側下肢腫脹，經對癥治療后緩解。所有病例均獲得6～32個月隨訪，平均16個月。VAS評分由術前平均6.8分(6～10分)，降至末次隨訪時平均0.8分(0.2～1.3分)，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA評分由術前平均9.8分(6.8～11.6分)，升至末次隨訪時平均21.8分(20.1～23.8分)，差異有統計學意義(P<0.05)。參照Suk和McAfee的融合標準，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時間9個月(8～12個月)。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 ALIF術前X線片顯示L4椎弓根崩裂，L4～5椎間隙出現角度反屈

圖2 ALIF術后正側位X線片顯示椎間隙高度恢復，角度反屈已糾正

圖3 術后6個月正側位X線片顯示椎間隙位置良好，已有骨化影像形成

3 討 論

3.1 腰椎滑脫癥的手術治療 腰椎滑脫與腰椎滑脫癥并不完全是同一概念，前者是解剖學上的腰椎椎間滑移，后者則是在前者病理基礎上合并有臨床癥狀和/或體征者的臨床診斷概念。腰椎滑脫癥的手術治療主要包括腰椎后路PLIF手術、單側經椎間孔腰椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)和前路ALIF手術。后路PLIF手術經椎板-關節突-神經根入路，可使神經根得以充分減壓，減壓、復位、固定及融合一次完成；TLIF手術可以保留椎板和棘突，僅需要切除關節突關節就可進入病變椎間隙，相對PLIF手術創傷較小。對伴有神經損害癥狀的腰椎滑脫癥病例，PLIF是首選的術式，但PLIF、TLIF相對ALIF也存在一定的局限性：a)其手術時間相對長一些；b)對無神經癥狀的病例，其神經根也必須經歷不必要的減壓過程，增加了損傷及黏連的機會；c)椎間融合的接觸面相比前路手術要小，理論上講其融合率及融合強度要低于ALIF手術。相比于PLIF、TLIF，前路ALIF手術具有以下優勢[10-11]：a)以軟組織暴露為主，骨性破壞幾乎沒有；b)與現有的腰椎后路融合器相比，前路椎間融合器接觸面較大，融合率及融合后椎間穩定性均有較大提高；c)由于骨性破壞小，在輔助椎體鋼板固定后，即刻穩定性又得到加強，患者可早期活動；d)前路手術不牽涉到椎管內，故對神經無干擾，無術后神經根黏連之虞；e)對Ⅱ度及Ⅱ度以內的椎體間滑脫可以獲得較滿意的復位，同時可以有效恢復椎體間高度，維持腰椎生理曲度。前路ALIF手術的局限性在于缺乏器械的提拉復位作用，術中腰椎滑脫只能通過椎間撐開產生一定的復位效果，不適用于Ⅱ度以上的滑脫，同時不適用于存在明顯骨性椎管狹窄需行后路椎板減壓和神經根松解的病例。作者掌握前路ALIF手術指證：a)有明顯的臨床腰背疼痛、沉重、下墜感及腰背活動受限，但不伴有下肢神經損害的臨床癥狀及體征，正規非手術治療無效者；b)影像學顯示有Ⅰ度～Ⅱ度腰椎滑脫且無明顯椎管狹窄或椎間盤脫垂者；c)腰椎不穩，影像學提示有椎體間存在水平位移(≥3 mm)和/或角度位移(≥15°)，或水平、角度位移未達到上述指標，但合并存在椎間隙明顯狹窄、唇樣骨贅增生、椎體終板密度明顯增高等表現；d)正規非手術治療效果不佳，患者不能接受目前的生活質量而要求手術；e)以往無腰椎及下腹部手術史，無其他手術禁忌證。對腹部過于肥胖者不建議施行ALIF手術。

3.2 手術注意事項 ALIF手術相對PLIF手術來講臨床應用要少一些，其原因主要是：有相當部分病例伴有神經癥狀而需要減壓，故只能選擇后路手術；腰椎前路融合及固定材料是近幾年才引進的內植入物系統，應用尚不廣泛，早期僅有后路融合系統，臨床醫生尤其是基層醫院的醫生對前路固定融合及固定系統尚不太熟悉；部分骨科醫生對腰椎前入路的暴露及椎體前緣的髂血管處理還缺乏經驗，在一些醫院開展前路手術還需普外科醫生的協助，某種程度上也限制了這一術式的推廣；患者的經濟承受能力也是影響因素之一。作者總結本組手術病例，在手術過程中應注意：a)對髂血管(尤其是靜脈)應小心鈍性推移，對限制主干移動的細小分支只能在遠離主干處用雙極電凝處理，結扎很困難。即使如此，髂血管的移動范圍也很有限，因此作者主張在L4～5平面及以上盡量將血管推向一側，在L5S1平面則在髂血管分叉下向上推移以暴露目標椎間隙。一旦髂靜脈破裂，應以紗布墊包裹的鈍性器械或手指壓住血管遠心端，吸凈術野內的血液后仔細尋找到破裂口，以無創血管吻合線縱向縫合裂口。切忌盲目用電凝灼燒，也避免橫向縫合裂口導致血管狹窄性改變；b)在擊入試模或Cage時要特別注意髂血管的顯露和保護，切忌將血管壁帶入椎間隙內造成血管破裂大出血，術中任何一個操作都必須確保血管的安全；c)置入椎間融合器時先將試模擊入椎間隙內，這一操作可達到以下目的：測試所需植入的融合器的大小；撐開及恢復椎間隙高度；糾正椎體間的滑脫；d)椎體鋼板位置盡量處于椎體前中央，但有時遇到血管阻擋時，可酌情偏向椎體一側，切勿苛求鋼板位置居中而傷及血管。

利用前路椎體間融合固定治療腰椎滑脫癥，對比常規的后路手術有其自身的優勢。目前對于腰椎滑脫癥我們的手術方式主要以后路為主，前路手術只占同期總手術患者的1/4左右，目前我們仍然繼續開展前后路手術，通過手術例數的增加和隨訪時間的延長，我們希望得到更多關于前后路術式療效的具體統計學數據比較，為臨床治療腰椎滑脫癥提供幫助。

[1]西永明，賈連順.退行性腰椎滑脫外科治療中的相關問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1)：65-67.

[2]馬迅，秦彥超，霍建忠，等.三種植骨融合方式在治療腰椎滑脫癥中的應用[J].中華外科雜志，2010，48(22)：1718-1721.

[3]阮狄克，何勍，丁宇，等.PLF與PLIF手術治療腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14(3)：156-160.

[4]韓世杰，邱貴興.單純后外側融合術治療腰椎滑脫的臨床研究[J].中華外科雜志，2011，49(2)：119-124.

[5]田海軍，陳德玉，盧旭華，等.兩種融合手術治療腰椎滑脫癥的影像學及臨床療效比較[J].中華骨科雜志，2009，29(5)：445-449.

[6]Huskissen EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974(7889)：1127-1131.

[7]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，etal.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：the subcommittee on low back pain and cervical myelopathy evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese orthopaedic association[J].J Orthop Sci，2007，12(6)：526-532.

[8]Suk SI，Lee CK，Kim WJ，etal.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976)，1997，22(2)：210-220.

[9]McAfee PC，Boden SD，Brantigan JW，etal.Symposium：a critical dis crepancy-a criteria of successful arthrodesis following interbody spinal fusions[J].Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(3)：320-334.

[10]Min JH，Jang JS，Lee SH.Comparison of anterior and posterior approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis[J].J Neurosurg Spine，2007，7(1)：21-26.

[11]Kaiser MG，Haid RW Jr，Subach BR，etal.Comparison of the mini-open versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion：a retrospective review[J].Neurosurgery，2002，51(1)：97-105.

Treatment of Lumbar Spondylolisthesis with Anterior Lumbar Vertebral Fusion

Zhu Haibo，Ma Nan，Cai Haikang，etal

(Department of Orthopaedics，the Xuhui Central Hospital of Shanghai，Shanghai 200031，China)

Objective To introduce an anterior lumbar interbody fusion surgery，including indication、cautions and mechanical characteristics of this operation.Methods From January 2011 to January 2014，12 cases of lumbar spondylolisthesis underwent anterior lumbar fusion fixation (KLA-PACH fixed).There were 7 male cases，5 female cases with an average age of 50.4 years old (range 45 to 64).There were Ⅰ°in 7 cases，Ⅱ°in 5 cases，9 cases of spondylolisthesis in L4～5segment，3 cases in L5S1segment.VAS score and JOA score of low back pain were used to evaluate preoperative and postoperative symptom.The lumbar spinal fusion was observed by X-ray.Results All operations were successful，the average operation time was 95 min，blood loss was 300 mL.1 case of iliac vein rupture was repaired.All cases were followed for 6～32 months，average 16 months.VAS score decreased from 6.8 preoperatively to 0.8 at the final follow-up.JOA score increased from 9.8 preoperatively to 21.8 at final follow-up.The difference was statistically significant (P<0.05).According to Suk and McAfee fusion criterion，fusion rate was 100%，the average fusion time was 9 months.Conclusion Effect of ALIF for lumbar spondylolisthesis are satisfying.This operation integrates spinal posterior column without nerve interference，effective restore of vertebral body height，maintain physiological curvature of the spine.However the most orthopedics physicians are not familiar with this procedure.Occlusion and the potential risk of injury of iliac blood vessel make this technique no widely be accepted.

lumbar spondylolisthesis；anterior fusion；internal fixation

1008-5572(2015)02-0097-04

R681.5+7

B

2014-11-07

朱海波(1962- )，男，主任醫師，上海市徐匯區中心醫院骨科，200031。

*本文通訊作者：馬南