改良后側倒“L”形入路治療累及脛骨平臺后柱內外側骨折

何紹烜，趙剛，趙輝，郭立民，王志華，袁勇，林豐，向東，魏煒，羅文東

(昆明醫科大學第二附屬醫院急癥創傷外科，云南 昆明 650101)

改良后側倒“L”形入路治療累及脛骨平臺后柱內外側骨折

何紹烜，趙剛*，趙輝，郭立民，王志華，袁勇，林豐，向東，魏煒，羅文東

(昆明醫科大學第二附屬醫院急癥創傷外科，云南 昆明 650101)

目的 觀察改良后側倒“L”形入路治療累及后柱內外側脛骨平臺骨折的手術方法及臨床療效。方法 對7 例累及后柱內外側脛骨平臺骨折采用改良后側倒“L”形入路切開復位內固定術進行治療。比較術后即刻、12個月的脛骨平臺內翻角(tibial plateau angle，TPA)、脛骨平臺后傾角(posterior tibial angle，PA)，采用HSS膝關節評分及膝關節活動度(range of motion，ROM)評價術后療效。結果 本組均獲12～20個月隨訪，骨折全部愈合，術后12個月HSS膝關節評分71～93分，平均(81.4±7.2)分，ROM平均為(120.1±1.3)°。術后即刻與12個月TPA、PA度數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 改良后側倒“L”形入路可治療復雜的累及后柱內外側脛骨平臺骨折，尤其適用于后柱外側骨折需要單獨用支撐鋼板固定者。

脛骨平臺骨折；后柱骨折；改良倒“L”入路

復雜脛骨平臺骨折的治療一直以來都極具挑戰性。近年來，隨著羅從風等[1]提出的脛骨平臺骨折的三柱分型理論逐漸被業內認同。采用膝關節后方倒“L”形入路直接顯露及支撐固定脛骨平臺后柱骨折的技術逐漸普及，使得復雜脛骨平臺骨折的療效明顯提高。我們在臨床實踐中發現：對于處理脛骨平臺后柱內側的骨折，倒“L”形切口十分理想，但對于復雜后柱骨折，尤其后柱內外側均有骨折塊需要分別用支撐鋼板固定時，使用該入路操作較困難。因此，我們在治療這類復雜后柱骨折時對倒“L”形入路進行了改良，取得了理想的效果。筆者自2011年12月至2013年12月切開復位內固定治療累及后柱內外側的脛骨平臺骨折7 例，均采用改良后側倒“L”形入路，其中4 例因屬雙柱骨折加用前側聯合入路，現將治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7 例，均為男性；年齡23～62 歲，平均40.6 歲；受傷至手術時間3～15 d，平均7.4 d。所有患者均為閉合性骨折，不伴有神經血管損傷及骨筋膜間室綜合征。所有病例術前均行三維CT重建。依據三柱分型：雙柱骨折4 例，后柱骨折3 例。7 例病例均有后柱外側骨折需要復位后單獨用支撐鋼板固定。

1.2 手術方法 a)3 例不伴有前側骨折者麻醉后取俯臥位，手術開始時與后內側倒“L”形入路相同：即首先屈伸膝關節以確定膝關節后方間隙并標記，然后在腘窩區做長約15 cm的倒“L”形切口，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠端呈倒“L”形。沿皮膚切口切開腘筋膜，將筋膜皮瓣向遠端翻轉，將腓腸肌內側頭向外側牽開，并將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性分離，縱向切開關節囊，向外側行骨膜下剝離。手術至此時開始改良：于同一切口內另開一窗，即于股二頭肌與腓腸肌外側頭之間進入，小心保護腓總神經，鈍性分離比目魚肌起點，縱向切開關節囊并向內側行骨膜下剝離，將兩窗于腘窩血管神經深面貫通。可分別于兩窗直視下行后柱內側及外側骨折復位及分別放置支撐鋼板。b)雙柱骨折4 例。外側柱加后柱骨折3 例，內側柱加后柱骨折1 例。取漂浮體位，首先用上述的改良倒“L”形入路完成后側入路的復位及克氏針臨時固定。再翻轉體位，取前外側或前內側入路完成外側柱或內側柱的復位及固定，塌陷處填充植骨，前側內固定完成后再翻轉回俯臥位，用支撐鋼板分別固定后柱內側及外側骨塊(見圖1～3)。

圖1 常規倒“L”形入路顯露脛骨平臺后內側(第一窗)

圖2 皮膚切口示意

2 結 果

本組均獲12～20個月隨訪，平均15.3個月。骨折均在4個月內骨性愈合，術后12個月HSS膝關節評分71～93分，平均(81.4±7.2)分，膝關節活動度平均為(120.1±1.3)°。所有骨折關節面未見明顯塌陷情況。術后即刻與12個月TPA、PA度數差異比較均無統計學意義(P>0.05)，HSS評分優4 例，良2 例，一般1 例，優良率為85.7%。

3 討 論

脛骨平臺是下肢主要負重關節即膝關節的重要組成部分，骨折手術治療的原則為解剖復位，堅強內固定，重建關節面的平整及下肢力線，早期功能鍛煉恢復膝關節功能，減少創傷性關節炎等并發癥的發生。以往因三維CT尚未普及，指導臨床治療的分型為基于X線片的Schatzker分型。該分型對后柱骨折的認識不足，進而影響骨折術式的選擇。近年來，隨著脛骨平臺骨折三柱分型理論逐漸被大家所認同：即取脛骨平臺俯視圖，以脛骨棘連線中點為中心，分別與脛骨結節、脛骨平臺內側棘、腓骨頭前緣連線，將平臺平面分成3部分，即內側柱、外側柱、后柱。該分型首次從三維空間結構去整體的認識平臺骨折，突出了后柱在診斷及治療中的重要性。本組7 例患者術前進行詳細的CT掃描，采用“三柱理論”進行分型，單純后柱骨折3 例，雙柱骨折4 例，發現術中所見與術前分型均一致。目前國內外學者均認為應采用單獨的后側切口處理累及后柱的骨折[2-5]。目前采用后內側倒“L”形入路復位固定后柱骨折已成為治療脛骨平臺后柱骨折的標準入路[6]。我們在實踐中發現，采用倒“L”形入路對顯露及操作后柱外側的骨折塊不是很理想，尤其是需要單獨在后柱外側放置鋼板時操作空間狹小，于是我們經過摸索，發現采用改良的倒“L”形入路對于需要單獨復位固定后柱外側骨塊的病例效果理想。尤其是將內外側兩窗貫通后，腘窩血管神經被游離牽開遠離脛骨平臺后柱骨面，手術安全性大大提高，且方便放置鋼板，使得復位及固定的操作難度均明顯降低。該入路的優點是兩個窗均在同一個切口內完成，無需于后外側新開輔助切口。術中需注意保護腓總神經。

圖3 于同一切口內另開第二窗，以顯露后柱外側骨塊

改良后側倒“L”形入路可治療復雜的累及后柱內外側的脛骨平臺骨折，尤其適用于后柱外側有骨折塊需要單獨用支撐鋼板固定者。

[1]羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創傷骨折雜志，2009，11(3)：201-205.

[2]李艦，蔣林，周忠，鄧必權.雙側鋼板置入內固定治療復雜脛骨平臺骨折：同一機構6年17 例隨訪[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(13)：2458-2462.

[3]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman LA，etal.Frequency and fracturemorphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateaufracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，2(3)：176-182.

[4]王永宏，戴守達，董小雄，等.雙鋼板支撐治療SchatzkerⅤ及Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(2)：157-158.

[5]顧龍殿，何家文，吳良浩，等.雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3)：185-187.

[6]姜保國，王滿宜.關節周圍骨折[M].北京：人民衛生出版社，2013：434-435.

1008-5572(2015)05-0468-03

R683.42

B

2014-08-08

何紹烜(1971- )，男，副主任醫師，昆明醫科大學第二附屬醫院急癥創傷外科，660101。

*本文通訊作者：趙剛