PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因淺析

尹乾兵，殷勇

(四川省綿陽市骨科醫院，四川 綿陽 621000)

PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因淺析

尹乾兵，殷勇

(四川省綿陽市骨科醫院，四川 綿陽 621000)

目的 探討近年來常用的股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折失效的原因。方法 回顧性分析2009年4月至2013年12月四川省綿陽市骨科醫院收治的284 例運用PFNA內固定手術治療的股骨粗隆間骨折患者，其中男130 例，女154 例；年齡55～90 歲，平均74 歲。根據Evans股骨轉子間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。研究病例相關信息及連續影像資料，對PFNA治療股骨粗隆間骨折失效的原因進行歸納、分析。結果 本組獲隨訪6～24個月。PFNA治療股骨粗隆間骨折共失效25 例，包括術中因髓腔過于狹窄而改用動力髖螺釘內固定3 例，術中出現股骨骨折改為加長型PFNA 3 例。拉力螺釘切割或穿透股骨頭2 例，拉力螺釘穿透髖臼1 例，拉力螺釘退釘3 例，固定釘斷裂2 例，術中螺釘釘帽斷裂1 例，主釘斷裂1 例，骨折不愈合3 例，主釘遠端骨折2 例，髖內翻2 例，感染2 例。結論 骨質嚴重疏松，術前選擇內固定方式不當，骨折復位不良及骨折缺損處理不當，PFNA術中選擇的長度及周徑不合適，術中選擇拉力螺釘的長度及固定位置不當，術后功能康復鍛煉不當及過早負重是導致PFNA固定股骨粗隆間骨折失效的重要原因。

PFNA；股骨粗隆間骨折；失效原因

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，也是老年人多發的骨質疏松性骨折。隨著人口老齡化及交通事故的頻發，該骨折的發生率出現逐年增加的趨勢。以往由于內固定材料、經濟條件、圍手術期治療的有限，采用保守治療股骨粗隆間骨折，大多能愈合，但容易發生髖內翻，下肢短縮，患者需長期臥床，并發癥較多，病死率為15%～20%。隨著骨折治療理念的變化、內固定材料的迅猛發展、經濟條件的改善和圍手術期治療水平的提高，人們對治療效果的期望值愈來愈高，因此目前多主張手術治療，將股骨轉子間骨折的堅強內固定和患者早期活動作為標準的治療方法[1]。四川省綿陽市骨科醫院自2009年4月至2013年12月間采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折，取得了良好的療效，但仍有一定的失敗率，現對失敗原因進行分析歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共284 例，其中男130 例，女154 例；年齡55～90 歲，平均74 歲。左髖161 例，右髖123 例。根據Evans股骨轉子間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型116 例，Ⅴ型10 例。致傷原因：跌傷206 例，車禍傷51 例，高處墜落傷27 例。其中合并高血壓病68 例，糖尿病56 例，呼吸系統疾病82 例，老年癡呆癥20 例，腦血管意外23 例，合并兩種以上的內科疾患35 例。以上入選的病例均使用PFNA固定股骨粗隆間骨折。

1.2 治療方法 患者入院后進行全面系統相關檢查，行患肢皮牽引制動，根據并發癥的不同，請相關科室對高血壓、糖尿病、腦梗塞、肺部感染等基礎疾病進行診治，并進行術前手術風險評估；對于D-二聚體檢測值高于正常的患者常規行低分子肝素鈉或低分子肝素鈣2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，指導關節功能鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成，術前1 d停用低分子肝素鈉(或鈣)，避免在行腰硬麻醉后出現椎管內血腫而壓迫脊髓；常規術前1 d行下肢血管彩超檢查排除下肢血栓形成的患者；行患肢髖部三維CT檢查排除股骨頸、股骨頭部骨折及患肢膝關節拍片排除骨折。排除手術禁忌后，于3～10 d左右手術。手術材料均選用PFNA內固定系統。麻醉選用腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者平臥于骨科牽引床上(骨盆于水平位)。健側下肢屈髖屈膝外展位放置(以不影響患肢復位及C型臂X線機擺放為度)。患肢牽引下內旋10°～20°，內收10°～15°，通過C型臂X線機透視，調整牽引及復位角度并維持復位(其中12 例粉碎性骨折無法行手法復位的，行有限切開復位)。常規消毒鋪巾，取大粗隆頂點近端外側切口5～10 cm(視肥胖程度)，逐層切開。于大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界點為進針點，插入導針，C型臂X線機正側位透視導針位置良好后，用近端擴孔鉆沿導針行近端擴孔。根據髓腔大小選擇主釘粗細，并順擴孔處插入。C型臂X線機正位透視，以螺旋刀片位于股骨頭頸下1/3和側位在頭頸中心來確定主釘插入深度。連接導向桿，股骨外側皮質擴孔后，擊入螺旋刀片，螺旋刀片近端應位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm。在導向器導引下，于主釘遠端擰入交鎖螺釘。再次透視見骨折位置良好，內固定在位后，沖洗逐層關閉切口，一般不用放置引流管。術前無其他部位感染者術后用一劑抗生素，術后并發肺部感染者或術后體溫高于37.5℃不下降者，術后用抗生素3～5 d。術后抗骨質疏松治療，低分子肝素鈉或低分子肝素鈣2 500～5 000 U皮下注射，每日一次，繼續預防下肢深靜脈血栓治療。術后及時指導關節及肺功能鍛煉，防止長期臥床并發癥的發生。術后及時復查血象及D-二聚體，術后1周行下肢血管彩超復查，術后2周拆線，不負重下地活動，再次下肢血管彩超復查排除下肢深靜脈血栓形成。術后第1、2、3、6、12個月，定期復查髖部X線，并根據條件進行家訪，根據復查了解骨折愈合及內固定情況，指導患者扶拐負重時間、力度以及髖膝關節功能鍛煉。

2 結 果

本組284 例，手術時間35～120 min，術中出血100～200 mL，無圍手術期死亡，16 例術中給予輸血治療。術后隨訪時間6～24個月，281 例骨折達臨床愈合，本組病例在治療及隨訪中存在如下情況：a)術中因髓腔過于狹窄而改用動力髖螺釘內固定3 例；b)術中出現股骨骨折，改用加長型PFNA 3 例；c)拉力螺釘呈現股骨頭切割或穿透股骨頭者2 例，穿破髖臼者1 例；d)拉力螺釘退釘者3 例；e)固定螺釘斷裂2 例，主釘斷裂1 例；f)術中出現螺釘帽斷裂者1 例；g)骨折不愈合3 例；h)主釘遠端骨折2 例；i)髖內翻畸形2 例；j)傷口感染2 例等并發癥。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示左股骨粗隆間骨折

3 討 論

股骨粗隆間骨折常發生于中老年人，隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年增加，多合并不同程度的骨質疏松。老年人臟器功能老化，各種內科疾病多，傳統的臥床保守治療易引起多種嚴重的并發癥，有很高的死亡率和致殘率。目前只要患者條件允許，盡快手術治療已被大多數骨科醫師所共識。生物力學證實髓內固定系統較髓外系統力臂短，比髓外固定更穩定。PFNA堅持AO堅強內固定的理念，生物力學穩定，其適用于絕大多數股骨粗隆骨折。PFNA為中心型固定，受力分散均勻，而且基本上不受小粗隆股骨矩破壞的影響。因為其受力由髓內釘主釘分散承擔，而與股骨矩的完整與否關系不大，且具有手術創傷小、程序步驟簡化、縮短了手術時間、出血量少等特點。螺旋刀片有良好把持力，增強了抗旋轉能力。螺旋刀片插入骨組織后，松質骨被壓緊，更好的為螺旋刀片提供了錨合力，使其穩定性提高，能很好的防止旋轉及塌陷，同時也證實螺旋刀片和傳統的螺釘固定系統相比抗切割力更強。螺旋刀片的外側自鎖加壓設計進一步防止刀片和股骨頭的旋轉，提高了抗剪切力。王宗仁等[2]認為股骨近端髓內釘是治療股骨粗隆周圍骨折的一種較好的內固定方法，但隨著使用的病例增多，逐漸出現一些相關并發癥。現總結如下。

圖2 術中X線片示行股骨粗隆間骨折復位固定好

圖3 術后發現左股骨存在異常活動，及時拍片發現PFNA遠端骨折

圖4 再次行閉合復位加長型PFNA固定術后X線片

術前未充分考慮患者骨質情況與PFNA器械的匹配關系而選擇了不合適的病例導致手術過程出現困難。對于骨質條件較好，股骨近端髓腔比較狹窄，頸干角偏小、股骨近端骨質發育畸形的病例術前不宜準備使用PFNA。PFNA直徑最小為9 mm，頸干角有125°、130°、135°等。則對于股骨近端髓腔直徑小于8 mm，頸干角小于110°，股骨近端骨質發育畸形者，應選用髓外固定方式，否則術中容易出現擴髓困難，骨質破裂、螺旋刀片無法位于股骨頭頸下1/3，從而無法達到固定效果。故術前需仔細評估患肢近端骨質情況，避免術中無法固定需更換器械的尷尬。對于股骨粗隆骨折波及、合并粗隆下骨折，需事先備選加長型PFNA，遠端鎖定距離骨折線至少需5 cm方能到達有效固定。對于股骨大粗隆外側壁粉碎性骨折，由于髓內釘失去了外側壁的支撐而起不到支撐的作用，會導致內固定松動，建議選用股骨近端鎖定鋼板固定。

術中造成骨折，或改PFNA加長型。分析原因如下：股骨外觀呈向前向外的弧度，中段1/3更為明顯，向前的彎曲約5°～10°。據羅先正等[3]對髓腔的研究發現：髓腔近端通過梨狀窩，非松質骨區靠近股骨近端，髓腔向前的弧度較外觀弧度大。a)主要是擴髓不充分，擴髓不到位；b)插釘時不是用手推，而是用錘子打進。或選釘過長或釘的遠端已頂在股骨內前側骨壁上，盲目插釘，造成股骨近端外側骨皮質破裂，釘的遠端骨質破裂，影響手術效果，影響手術固定的穩定性，術中需更換加長型PFNA。故術中需擴髓充分，插釘時需手推，不能推動時需查找原因并及時處理。

術中出現鉆頭斷裂、螺釘帽斷裂者。PFNA遠端鎖定固定時，由于器械使用過久，或股骨髓腔的形態不一，導致定位導桿定位不準，導致鉆頭碎裂，從而延長手術時間，一般可用直徑4 mm克氏針先行鉆孔，再擰入合適長度的螺釘，在擰入螺釘的過程中出現過緊，可反復進退旋轉再進入，暴力擰入螺釘可以導致螺釘帽斷裂；對于加長型PFNA遠端定位不準，可行切開徒手鎖釘。

術后出現螺旋刀片股骨頭切割或穿透股骨頭、穿破髖臼者，分析原因如下：a)內固定前復位不良。良好的復位是固定可靠的前提，單純依靠內固定來維持不穩定骨折復位是不現實的。所以行固定前在牽引床上盡可能復位滿意，對于復位不穩的骨折類型需術中行有限切開復位或在透視下借助特殊器械復位，才可能使PFNA有準確的入釘點，螺旋刀片才有固定可靠的預留位置。b)螺旋刀片的植入位置不當。Bucituo等認為內固定螺釘在股骨頸內的理想位置是：正位X線片是股骨頸下1/3，螺釘尖部位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm內，側位上X線片螺釘長軸在股骨頸長軸正中，其夾角小于20°為佳。股骨近端解剖提示股骨頸中下1/3股骨距周圍骨質密度高，骨質強度高，提高了螺旋刀片的錨合力和抗旋轉力。部分患者因螺旋刀片位置偏前偏上，螺旋刀片過短，導致患者負重行走后內固定負載應力過大，導致螺旋刀片引起股骨頭切割或穿破股骨頭、穿破髖臼者，或拉力螺釘退釘，故術中需嚴格按照PFNA螺旋刀片固定要求處理，術中不能勉強固定。c)骨質缺損過多而未植骨，骨折愈合困難。股骨近端骨質粉碎嚴重，術中發現骨質缺損，骨質無法達到滿意的復位，應適當植骨有利骨折盡快愈合，減輕內固定的負載應力。d)骨質疏松嚴重，不遵醫囑過早負重，或不恰當的鍛煉導致螺旋刀片固定失效，產生股骨頭切割等并發癥[4]。

術后出現骨折不愈合，髖內翻者，原因如下：股骨粗隆部骨質血供良好，一般少有不愈合者。Guerr等認為復位后斷端分離或骨質缺損超過4 mm會導致骨折不愈合。主要原因有：a)術前骨質粉碎嚴重，術中復位不良而未予適當植骨，特別是導致骨折不愈合或延遲愈合，骨折愈合質量不佳，進而出現上述并發癥；b)術中復位時存在骨折分離，或擊入螺旋刀片時導致骨折分離，應調整復位質量，螺旋刀片加壓時應完全放松牽引才能達到復位加壓的作用，使骨折相互嵌緊，避免骨折不愈合。髖內翻是骨折復位不良或內固定失效的并發癥，應盡可能復位滿意，避免內固定失效。

患者出院近、遠期感染。1 例患者在術后4 d左右出現局部紅腫熱痛的現象，滲液較多且渾濁，復查血象白細胞計數及中性粒細胞百分比明顯升高，細菌培養陽性，及時行徹底清創置管沖洗、配合使用敏感抗生素后感染控制，保留了內固定。分析原因與創口內止血不徹底形成血腫，存在肺部感染、糖尿病等內科疾患有關，另外1 例患者因術后2年出現有髖部竇道、流膿，考慮血源性感染，因骨折愈合，行清創內固定取出等治療后感染控制。

術后出現PFNA斷裂或主釘遠端骨折者，主要原因是再次受到外傷，屬意外事件。故術后患者應盡量避免再次受到暴力損傷。

我們知道，有多種因素如高齡、下肢創傷重、長期臥床、糖尿病、高血脂、心臟瓣膜病、心律失常等易導致動靜脈血栓形成，術前做血管彩超是排除下肢靜脈血栓形成，或發現血栓形成后予以溶栓處理或安置下腔靜脈植入濾器，或適當制動2周血栓穩定后再手術防止術中出現致命性肺栓塞風險；術后1周行下肢血管彩超檢查，主要在于術后患者因術肢疼痛、炎性腫脹，患者下肢血流緩慢，容易形成下肢靜脈血栓，必要時予以溶栓、制動等處理；患者一般半月出院，行下肢血管彩超檢查排除下肢靜脈血栓形成，若有血栓形成，根據血栓部位、大小予以不同的處理，降低出院后的肺栓塞、腦栓塞的風險，減少醫患糾紛。

綜上所述，隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折就診量也逐年遞增。PFNA作為一種粗隆部位骨折的髓內固定系統，具有手術時間短，操作簡便，創傷小，出血量少，能有效降低患者痛苦，早期術后功能康復鍛煉，縮短老年患者臥床時間，減少長時間臥床并發癥，提高患者生活質量，減少護理難度等優點。適應于各型老年性股骨粗隆間骨折手術固定，是老年性股骨粗隆間骨折較理想的內固定選擇。但手術醫師需根據PFNA適應范圍及患者粗隆骨折的特點，進行個體化選擇，術前仔細準備，術中按照復位要求及PFNA操作規范，術后仔細制定落實康復鍛煉及定期隨訪計劃，是降低使用PFNA并發癥的保證。隨著病例的增多，我們還需進一步深入探討和研究，從而為粗隆部骨折的臨床治療提供更為合理的措施。

[1]王巖.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2538.

[2]王宗仁，劉長貴，王寶軍，等.股骨近端帶鎖髓內釘在粗隆間骨折的應用[J].中華創傷骨科雜志，2002，4(3)：195-198.

[3]羅先正，邱貴興、梁國穗.髓內釘內固定[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：149.

[4]楊歡，周方，因耘，等.股骨粗隆部骨折內固定失敗原因分析[J].北京大學學報，2011，43(5)：699-702.

1008-5572(2015)05-0456-04

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2014-11-07

尹乾兵(1971- )，男，主治醫師，四川省綿陽市骨科醫院，621000。