外側縱切口雙鋼板治療脛骨平臺后外側骨折

張彬，湛梅圣，趙玉璽，沈建強，唐金兵，劉運華，王平，王援，王華勇

(湖北省棗陽市第一人民醫院骨科，湖北 棗陽 441200)

外側縱切口雙鋼板治療脛骨平臺后外側骨折

張彬，湛梅圣，趙玉璽*，沈建強，唐金兵，劉運華，王平，王援，王華勇

(湖北省棗陽市第一人民醫院骨科，湖北 棗陽 441200)

目的 探討單一外側縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折的臨床效果。方法 選擇2010年10月至2014年8月采用單一外側縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折共16 例，其中男11 例，女5 例；平均年齡32.6 歲(22～61 歲)。交通事故傷10 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例，均為脛骨平臺后外側骨折。結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～68個月，平均35個月。骨折均一期愈合，無一例發生感染、骨折不愈合、血管神經損傷、內固定松動及斷裂，未見骨折再移位或者塌陷。隨訪參照Rasmussen評分標準評定膝關節功能，優10 例，良5 例，可1 例，優良率93.8%。結論 單一外側縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折，臨床上效果顯著，對患者臨床癥狀及生活質量具有良好改善作用。

外側縱切口；脛骨平臺后外側骨折；雙鋼板；內固定

脛骨平臺后外側骨折是指骨折累及脛骨平臺的后外側髁，其損傷機制是膝關節屈曲外翻位時受到軸向暴力，股骨髁撞擊脛骨外側平臺所致[1，2]，脛骨平臺后外側骨折發生率不高[3]，約占脛骨平臺骨折的7%，隨著CT診斷的廣泛應用，脛骨平臺后外側骨折的診斷率不斷提高，由于該部位的特殊解剖，手術治療很棘手，位置偏后外側，腓骨阻擋，復位不當或固定不穩定，勢必影響整個關節的力線和穩定性，傳統的前外側入路很難在直視下行后外側骨折的復位及固定。我們研究發現采用單一外側縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折，可直接顯露脛骨平臺后外側部位，可直視下行骨折復位及固定，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例，男11 例，女5 例；年齡22～61 歲，平均年齡32.6 歲。受傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例。均為新鮮閉合性骨折。術前檢查：常規行膝關節正側位片及CT斷層掃描加三維重建，確定骨折位于脛骨平臺的后外側髁。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 手術在全麻或者椎管內麻醉下，患者取側臥位，大腿上1/3上止血帶，患膝屈曲20°～30°，膝下墊一枕頭，切口位于膝關節外側，以腓骨頭作為解剖標志，切口近端從腓骨頭上方距關節線約3 cm向腓骨遠端垂直延伸8～10 cm，切口長約16 cm，切開皮膚及皮下組織，在皮下組織淺筋膜內小心分離顯露腓腸外側皮神經，牽向內側，腓總神經在股二頭肌內下方下行，穿入腓骨長肌和比目魚肌，仔細解剖，用橡皮條加以保護，在此兩根神經之間繼續分離肌間隙，鈍性分離腓腸肌外側頭，牽向內側，顯露比目魚肌和腘肌，骨膜下剝離比目魚肌部分腓骨起點和脛骨后外側起點，將其向內牽開，結扎腘肌表面的膝下外側動脈，切斷部分腘肌并將其牽向內側，即可顯露關節囊后部及脛骨平臺后外側髁部[4-5]，平關節水平切開后關節囊，牽開半月板即可顯露脛骨后外側髁，檢查后交叉韌帶、外側半月板后角，關節面的情況，然后直視下撬撥復位骨折，克氏針臨時固定，如骨質缺損多，則行植骨，避免術后的復位丟失，復位滿意后選擇合適的“T”、“L”型鋼板固定。將切口皮膚向前外側牽拉，骨膜下剝離部分脛骨前肌及腓骨肌起點，顯露外側骨折區同后側骨折區，直視下撬撥復位骨折，如骨質缺損多，則行植骨，復位滿意后，放置外側解剖鋼板。術中需要特別注意的是脛前血管分叉，它位于腘肌下緣、距離腓骨頭平面下方約4.5 cm處，由腘血管發出，此段血管粗短，且被骨間膜牢牢固定，很難通過分離骨間膜來增加其活動度，因此在作遠端分離顯露時要格外小心，不可粗暴向遠端牽拉比目魚肌，以免造成血管分叉的撕裂。松開止血帶，反復沖洗止血后，逐層縫合膝關節外側關節囊以及切開的部分比目魚肌、腘肌、深筋膜、皮下軟組織及皮膚。

1.2.3 術后處理 術后切口放置負壓引流管2根，24 h拔出，術后患肢抬高，使用彈力綁帶包扎3～5 d，膝部冰袋間斷冰敷2～3 d，降溫止疼減輕水腫，麻醉作用消失后即可行患肢肌肉舒縮功能活動鍛煉。術后常規應用維生素1～3 d。根據韌帶損傷修復情況決定是否輔助外固定，術后48 h即可在CPM機上行膝關節被動活動，在被動活動的同時，鼓勵患者主動進行關節活動。術后6～8周患者可不負重拄雙拐下床活動，3～5個月后骨折臨床愈合后可逐漸棄拐活動。手術后嚴格定期復診，復查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價 術后根據Rasmussen膝關節功能評定評分標準[6]，即患者自評(疼痛、行走能力)和臨床醫師客觀檢查(膝關節活動范圍、膝關節穩定性)兩部分，患者自評：疼痛(6分)、行走能力(6分)；臨床醫師客觀檢查：膝伸直缺失度(6分)、膝關節活動度(6分)、膝關節穩定性(6分)，5個方面，共30分。優(大于等于27分)，良(20～26分)，可(10～19分)，差(6～9分)。

2 結 果

本組所有患者都得到隨訪，隨訪時間18～68個月，平均35個月，骨折均骨性愈合，無一例發生感染、骨折不愈合、血管神經損傷、內固定松動及斷裂，未見骨折再移位或者塌陷。術后Rasmussen膝關節功能評價優10 例，良5 例，可1 例，優良率93.8%。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 脛骨平臺骨折術前正側位X線片

圖2 術前CT三維重建確定骨折位置

圖3 脛骨平臺骨折術前CT平掃

圖4 手術切口示意圖

3 討 論

3.1 脛骨平臺后外側骨折損傷機制、分型、手術原則 脛骨外側平臺伴后側骨折在臨床上并不多見，可以單發，也可以合并脛骨平臺內髁和干骺端骨折。其損傷機制是暴力作用于脛骨平臺時膝關節處于屈曲外翻位，由于骨折線多位于冠狀面，X線片檢查經常誤診為單純的外側平臺骨折，特別是單純壓縮骨折，隨著CT技術的發展，此類骨折的確診率明顯提高，并有利于制定正確的治療方案。

圖5 術后復查X線片示內固定良好

在Schatzker分型及AO分型中都無脛骨平臺后外側骨折[7-8]。Khan等[9]將脛骨平臺后側骨折分為后內側劈裂和后外側劈裂，但對骨折的具體性質缺乏準確描述，過于簡單。羅從風等[10]基于CT對脛骨平臺骨折進行三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱，外側柱和后側柱，此種分型便于臨床醫生選擇手術入路及內固定方法，后外側骨折大部分屬于后柱骨折。Brown等[11]研究認為關節面臺階為3 mm時局部應力增加75%，對于塌陷超過3 mm的脛骨平臺后外側骨折應行手術治療。

3.2 脛骨平臺后外側骨折的手術入路 脛骨平臺后外側骨折，由于位置偏后外側，在切口選擇上，傳統的前外側入路非直接暴露骨折斷端，通過脛骨髁部開槽撬撥復位后髁骨折，骨折塊難以整復，并且螺釘從前向后擰入，對后側骨塊的把持強度不夠，其穩定性主要依靠骨折塊間的壓力維持，而在膝關節屈曲時平臺后側所受的剪切應力很大，骨折塊易分離移位，后期關節面易丟失。Lobenhoffer等[12]通過腓骨截骨的后外側入路治療脛骨后外側髁骨折，可以在直視下行對骨折進行復位和固定，但是腓骨截骨增加了手術的創傷，有發生截骨不愈合的可能，破壞了腓骨的正常解剖結構，骨的強度及支撐作用被削弱。Trickey[13]的腘窩“S”形切口，切口太大，對后側軟組織損傷過大，不利于術后關節穩定性的維持，并且切口經過脛后復雜的血管、神經，大大增加了損傷的概率，且腘窩區皮下脂肪較少，處理不當，極易出現術后皮緣壞死。Carlson[14]提出可以采用后外側切口治療脛骨平臺后側髁骨折，此切口偏后，由于腓骨的阻擋，無法從前側置入支撐鋼板。

我們選擇經腓骨單一外側縱行切口與其他入路相比有明顯優勢，一個切口滿足后側和外側骨折塊的整復及固定，該切口以腓骨小頭為標志向遠近端延伸，術中可以完整顯露腓骨近端，保護好腓總神經和股二頭肌腱及外側副韌帶，根據需要將其牽向內側和外側，便可完成手術操作，術中如果需要少量植骨，也可咬取腓骨部分骨質進行植骨。

3.3 選擇雙鋼板內固定的理由 目前尚沒有專門為脛骨平臺后外側設計的解剖鋼板，詹開喜等[15]研究發現膝關節平臺后側骨片處于壓力側，屈曲時平臺后側承受的剪切應力很大，需要使用鋼板固定以提供足夠的支撐作用。俞光榮等[16]認為，對于脛骨平臺的后外側骨折，使用橈骨遠端斜“T”型或“T”型鋼板，應用排釘技術的原理擰入長的松質骨螺釘起到“竹筏螺釘”的作用，以支撐抬起的關節面。羅從風等[10]的三柱理論也強調每一柱均需要固定，這樣更加符合生物力學原理。我們根據脛骨平臺后外側骨折塊有向后及向外移位的趨勢，選擇在后側放置一塊小的“T”型鋼板進行輔助阻擋固定，外側選擇“L”型多孔鎖定鋼板起到主力鋼板的作用，雙鋼板的運用大大提高了脛骨外側平臺的承載能力和膝關節的穩定性。雙鋼板固定脛骨平臺后外側骨折，達到牢固的固定效果，術后無需輔助外固定。術后的隨訪調查，并未出現骨折塊移位、關節面塌陷及骨折不愈合情況。

綜上所述，經腓骨單一外側縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折，具有組織損傷小、顯露清楚、內固定確切等優點，我們通過有限的病例實踐取得了滿意的療效，但是隨訪時間仍較短，臨床病例偏少，還需要長時間、大樣本的研究來證實該手術方式的優越性。

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2013—2014年湖北省衛生廳科研指導性項目資助(JX6C-44)；*本文通訊作者：趙玉璽

1008-5572(2015)05-0459-04

R683.42

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2014-09-30

張彬(1970- )，男，主治醫師，湖北省棗陽市第一人民醫院骨科，441200。