不同引流方式對全膝關節(jié)置換術后恢復的影響

唐光平

(武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430050)

不同引流方式對全膝關節(jié)置換術后恢復的影響

唐光平

(武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430050)

目的 探討不同引流方式對全膝關節(jié)置換術后恢復的影響。方法 將武漢市漢陽醫(yī)院自2012年2月至2013年10月接受單側全膝關節(jié)置換的80 例患者隨機分為三組：常規(guī)引流組28 例，引流自體血回輸組32 例，延遲開放引流組20 例。各組均采用相同的手術處理，比較各組術后總引流量、異體輸血情況、體溫和血紅蛋白的變化情況，傷口愈合情況和關節(jié)活動情況。結果 三組患者術后血紅蛋白值比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.566，P=0.001)。引流自體血回輸組術后第1、3、7天最高體溫與其他兩組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(F1=3.963，P=0.023；F2=5.472，P=0.006；F3=6.744，P=0.002)。引流自體血回輸組的總引流量與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(F=23.412，P<0.001)。常規(guī)引流組有50%患者術后接受了異體血輸注，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.541，P=0.038)。在傷口愈合、肢體活動度、肢體腫脹等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論 延遲開放引流能顯著減少患者的術后出血，減少輸異體血患者例數(shù)。與自體引流血回輸相比，能降低患者術后發(fā)熱率。因此具有更大的臨床經濟效益，值的進一步探討。

引流術；膝關節(jié)；置換

人工關節(jié)置換是20世紀最成功的骨科手術之一，它讓無數(shù)患有終末期骨關節(jié)疾病的患者重新恢復正常的生活。目前，膝關節(jié)置換是人工關節(jié)置換手術中最常見的手術之一，其成功率在90%以上[1]。隨著我國老齡人口的逐漸增多，人工全膝關節(jié)置換手術的應用愈加成熟，接受全膝關節(jié)置換手術的患者也逐年增多。但術中大面積的截骨、組織切除和松解必然導致術后失血嚴重[2]。關于如何通過有效措施控制全膝關節(jié)置換術后的出血一直是外科醫(yī)生所重視和關注的問題。不同的傷口引流方式能減少全膝關節(jié)術后出血、降低異體輸血率和輸血量，減小手術創(chuàng)傷，使患者早日康復[3]。本文主要是通過研究全膝關節(jié)置換手術后常規(guī)引流、術后引流自體血回輸、延遲開放引流三種不同引流方式對患者術后恢復的臨床影響進行的探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢市漢陽醫(yī)院2012年2月至2013年10月接受單側初次全膝關節(jié)置換手術的80 例患者作為研究對象。男性32 例，女性48 例；年齡55～78 歲，平均(68.25±7.78) 歲；手術時間80～100 min，平均(83.45±13.67) min。術前血紅蛋白122～138 g/L，平均(130.45±6.25) g/L。術前被診斷為風濕性關節(jié)炎20 例，終末期骨關節(jié)炎的60 例。按照引流方式的不同將上述患者分為三組，其中常規(guī)引流組28 例，引流自體血回輸組32 例，延遲開放引流組20 例。三組患者在性別、年齡、手術時間和術前血紅蛋白和手術原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：明確被診斷為終末期骨關節(jié)炎或風濕性關節(jié)炎的患者[4]，初次性單側全膝關節(jié)置換手術，全身狀況良好，無手術禁忌證。患者知情并同意參加本次研究者。

排除標準：1周內同時接受雙膝關節(jié)置換者；血液檢查提示貧血或是凝血功能障礙，或是凝血功能正常但因其他疾病長期服用抗凝藥物者[5]；行膝關節(jié)翻修術的患者；關節(jié)畸形較嚴重的患者；術后未放置引流或是引流管意外脫出的患者。

1.2 方法 所有手術均由同一組醫(yī)生完成，均由麻醉醫(yī)生給予相同配方的硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)應用止血帶。膝關節(jié)手術前正中入路內髕旁切口，切開關節(jié)囊顯露關節(jié)，所有膝關節(jié)置換假體均采用NexGen LPS假體，用骨水泥完成假體固定，髕骨均未行置換，切除骨贅，修整成形后去神經[6]。放置負壓引流管，常規(guī)引流組和延遲開放引流組的引流管連接于普通無菌引流袋，在關閉切口前使用止血帶對出血點進行電凝止血。自體血回輸組將引流管體外連接自體回輸血裝置，無需應用抗凝劑，所有病例在引流血6 h后完成回輸。常規(guī)引流組和自體血回輸組的引流管保持開放，延遲開放引流組的引流管先閉管至術后12 h再開放。所有引流管在術后24 h拔出。

所有患者術后均抬高患肢，采用冰袋冷敷。注射肝素防止下肢靜脈血栓形成。術后囑患者適當?shù)倪M行康復訓練，術后的第1天若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白小于90 g/L，則接受輸注異體懸浮紅細胞。

記錄并比較三組患者總引流量，包括手術中開放止血帶止血的出血量，異體輸血情況，手術前后血紅蛋白值，術后1、3、7 d的體溫變化以及傷口愈合、肢體腫脹(髕上周徑差值)、關節(jié)活動度的變化等。

2 結 果

2.1 手術前后血紅蛋白和術后最高體溫的比較情況 三組患者術前血紅蛋白值的比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.577，P>0.05)。三組患者術后血紅蛋白值的比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.566，P=0.001)，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，引流自體血回輸組的血紅蛋白水平較常規(guī)引流組高，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.587，P=0.003)，引流自體血回輸組的血紅蛋白水平較延遲開放引流組高，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.897，P=0.029)。引流自體血回輸組術后第1、3、7 d最高體溫與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(F1=3.963，P=0.023；F2=5.472，P=0.006；F3=6.744，P=0.002，見表1)。

表1 手術前后血紅蛋白和術后最高體溫的比較情況

2.2 三組患者全膝關節(jié)置換術后各項臨床指標的比較 引流自體血回輸組的總引流量與其他兩組，其差異有統(tǒng)計學意義(F=23.412，P<0.001)。組內兩兩比較發(fā)現(xiàn)，延遲開放引流組的總引流量最少，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)引流組有50%患者術后接受了異體血輸注，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.541，P=0.038，見表2)。

表2 三組患者全膝關節(jié)置換術后各項臨床指標的比較

3 討 論

3.1 全膝關節(jié)置換手術的引流方式 傷口引流一直是骨科手術的標準手段之一，關于全膝關節(jié)置換手術的引流方式一直頗受爭議。常規(guī)引流方式導致關節(jié)腔內壓力持續(xù)下降，隨著止血帶開放、疼痛刺激、大量補液，使得血壓驟升，致使出血量不斷增多[7]。留置引流方式并無明顯的優(yōu)點，有時反而會增加術后異體輸血的概率，增加術后顯性失血概率，有時候在給患者換床單時，往往容易導致引流管脫落。但有學者又提出，考慮患者術后軟組織張力增高，關節(jié)功能障礙，均會不同程度的出現(xiàn)皮下淤血，肢體腫脹和明顯的疼痛，考慮諸多不利因素的刺激下，大多數(shù)外科醫(yī)生仍然主張術后放置引流管[8]。

3.2 自體引流血回輸?shù)奶攸c 引流自體血回輸指應用自體引流回輸裝置來補償在手術過程中的失血，減少異體輸血的概率。在操作自體引流回輸裝置中，一般不解開止血帶止血，放置引流后直接關閉[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，自體引流回輸組患者的總引流量明顯增加，可能與在手術中，無法及時有效處理出血部位，也不能應用關節(jié)周圍混合注射輔助止血有關。術后第1天血紅蛋白水平可以反映患者整個手術過程的失血。術后第1天其體內血紅蛋白水平可以反映患者整個手術過程的失血，引流自體血回輸組患者的手術后第一天血紅蛋白含量與其他兩組相比并無明顯增高，其可能的原因是回輸血中的紅細胞的形態(tài)和性質已經發(fā)生改變，很難改變患者的貧血狀態(tài)。另外，在傷口中可能存在細菌、骨碎屑、炎性因子等造成蛋白降解。本研究還發(fā)現(xiàn)，自體引流回輸?shù)幕颊咝g后發(fā)熱程度較高，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計學意義，可能與患者體內輸入了未洗滌的紅細胞和其他致熱源有關[10]。

3.3 延遲開放引流的優(yōu)勢 延遲開放引流是指在手術早期夾閉引流管，術后數(shù)小時后開放，這樣能使關節(jié)腔內保持一定的壓力，一方面有利于停止創(chuàng)面出血[11]，另一方面再次開放引流能使關節(jié)腔內的殘血排出，起到止血而又無明顯積血的作用，減少關節(jié)腫脹和疼痛感，同時降低術后出血量和皮下淤血[12]。本研究顯示，延遲12 h再開放引流管，術后血紅蛋白較常規(guī)引流組升高，輸異體血患者的例數(shù)減少，并且患者術后無發(fā)熱，肢體腫脹和關節(jié)活動度與其他兩組相比，其差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，本文主要是研究不同引流方式對全膝關節(jié)置換術后的影響，結果表明，延遲開放引流能顯著減少患者的術后出血，減少輸異體血患者例數(shù)。與自體引流血回輸相比，能降低患者術后發(fā)熱率。延遲開放引流能減少由于發(fā)熱所帶來的額外費用，因此具有更大的臨床經濟效益，值的進一步探討。

[1]肖敏，張強.膝關節(jié)置換的適應證及假體選擇[J].中國組織工程研究，2011，15(17)：3200-3201.

[2]van der Gaag NA，Rauws EAJ，van Eijck CHJ，etal.Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas[J].New England Journal of Medicine，2010，362(2)：129-137.

[3]熊燕，楊紅勝，屠重棋，等.持續(xù)腰椎穿刺引流治療高位骶骨腫瘤術后腦脊液漏[J].中國骨與關節(jié)雜志，2013 (11)：610-613.

[4]Wattjes MP，van Oosten BW，de Graaf WL，etal.No association of abnormal cranial venous drainage with multiple sclerosis：a magnetic resonance venography and flow-quantification study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(4)：429-435.

[5]賈東林，郭向陽.膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18(4)：245-248.

[6]Kawakami H，Kuwatani M，Onodera M，etal.Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilarcholangiocarcinoma[J].Journal of Gastroenterology，2011，46(2)：242-248.

[7]閆沛云，宋朝基，苗生龍，等.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素相關性分析[J].中國骨與關節(jié)雜志，2013 (3)：159-162.

[8]Muscedere J，Rewa O，Mckechnie K，etal.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia：A systematic review and meta-analysis[J].Critical Care Medicine，2011，39(8)：1985-1991.

[9]曹學偉，徐逸生，招偉賢，等.出血控制策略在股內側肌入路全膝置換中的運用[J].廣東醫(yī)學，2011，32(22)：2903-2905.

[10]Bruyère O，Ethgen O，Neuprez A，etal.Health-related quality of life after total knee or hip replacement for osteoarthritis：a 7-year prospective study[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2012，132(11)：1583-1587.

[11]錢文偉，翁習生，常曉，等.人工髖關節(jié)置換后深靜脈血栓形成影響因素的回顧分析[J].中國組織工程研究，2012，16(4)：622-625.

[12]Pandit H，Jenkins C，Gill HS，etal.Minimally invasive oxford phase 3 unicompartmental knee replacement results of 1000 cases[J].J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(2)：198-204.

1008-5572(2015)05-0453-03

R687.4

B

2014-08-29

唐光平(1971- )，男，副主任醫(yī)師，武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，430050。