鎖定接骨板治療鎖骨近端骨折

杜發會，肖延河，楊慎璽

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇 沛縣 221600)

鎖定接骨板治療鎖骨近端骨折

杜發會，肖延河，楊慎璽

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇 沛縣 221600)

目的 評價使用帶外側延伸部的鎖定接骨板內固定治療鎖骨近端骨折的療效。方法 自2011年7月至2013年9月收治鎖骨近端骨折患者16 例，男9 例，女7 例；年齡23～58 歲，平均40.1 歲。鎖骨近端骨折按Edinburg分型，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例。患者均使用帶外側延伸部的鎖定接骨板治療并進行隨訪以評價其療效。結果 15 例患者獲得隨訪，1 例失訪，隨訪時間0.5～1.4年，平均10個月。15 例患者骨折全部愈合，骨折對位及內固定良好，未見松動斷裂等并發癥。根據Rockwood評分，優10 例，良3 例，可2 例，優良率為86.7%。結論 運用帶外側延伸部的鎖定接骨板內固定治療鎖骨近端骨折療效良好，固定可靠，可以早期功能鍛煉，術后并發癥較少，肩關節功能恢復良好。

鎖骨接骨板；鎖骨近端；骨折

鎖骨因其特殊的解剖位置，損傷大部分集中在中1/3處，其次為外1/3處，近端骨折在臨床較為少見[1]。其臨近的胸部、肺部等組織有重要的血管及神經，且相對較集中，因而多選擇保守治療方式。但臨床也有采用克氏針、鋼絲、重建鋼板[2]、鎖骨鉤鋼板內固定[3]等的報道，均各有特點。自2011年7月至2013年9月，收治16 例鎖骨近端骨折，選擇帶外側延伸部的鎖定接骨板內固定，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年9月共收治16 例患者，其中女7 例，男9 例；年齡23～58 歲，平均40.1 歲。受傷原因：交通事故傷8 例，高處墜落傷3 例，工傷5 例。受傷部位：左側7 例，右側9 例，均為閉合傷，受傷至手術時間1～3 d。患者均有外傷史，上肢外展活動受限。按Edinburg分型[4]，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例。術前均行X線及CT檢查以明確骨折的類型并探明并發癥情況，結果顯示伴有肺挫傷及胸腔積液者2 例，肩鎖關節脫位者2 例，伴有胸鎖關節前脫位者1 例，伴有肩胛骨骨折者3 例，伴有肋骨骨折者4 例。

1.2 手術方法 本組患者采取氣管插管全麻或頸叢阻滯麻醉，沙灘椅位，患肩下墊軟枕。常規消毒鋪單后取鎖骨近端前側切口，依次切開并充分暴露胸鎖關節囊及鎖骨近端骨折部位，清理骨折斷端并復位，盡量達到解剖復位。選用直徑2.0 mm合適長度的克氏針臨時固定，X線透視下見骨折位置滿意后取帶外側延伸部的鎖定接骨板放置于鎖骨近端前上方，近端根據離胸鎖關節的遠近及骨折端粉碎的程度來決定鎖定螺釘數目，一般可打入4～6枚鎖定螺釘，在遠端則打入2～4枚鎖定螺釘，活動肩關節，確認骨折端牢固固定。因胸鎖關節的穩定性取決于肋鎖韌帶的完整性和關節囊韌帶，因此術中充分注意保持關節囊的完整性，同時術中若發現肋鎖韌帶斷裂，盡量予以修復完整。對于本組1 例合并胸鎖關節前脫位患者，鋼板內固定后予“8”字加固修復肋鎖韌帶、胸鎖韌帶、關節囊韌帶以及周圍軟組織。

1.3 術后處理 術后常規懸吊保護患肢4～6周。術后3 d后開始不負重逐步行肩關節功能鍛煉。術后8～10周允許患者一定量的自由活動但要注意避免患側肩關節作大范圍的活動，之后根據隨訪結果指導患者逐漸進行正?；顒?。

1.4 療效評價標準 本組患者療效評定依據Rockwood等[5]評分法，包括疼痛、活動范圍、日?；顒邮芟蕹潭?、患側上肢肢力強度以及主觀評價結果等項目。各項評價標準大體包含以下內容，疼痛：無3分，輕微2分，適度1分，嚴重0分；活動范圍：正常3分，輕微受限(小于25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(大于50%) 0分；日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微2分，適度1分，嚴重受限0分；肢力強度：正常3分，輕微減弱(小于25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，嚴重減弱(大于50%)0分。主觀結果：優3分，良2分，可1分，差0分?？偡?5分，分為優13～15分，良10～12分，可7～9分，差小于7分。

2 結 果

本組病例獲0.5～1.4年，平均10個月隨訪。隨訪15 例，1 例外地務工人員失訪。術中未出現血管神經損傷以及血氣胸等。15 例患者骨折均獲得骨性愈合，術后X線片示骨折對位及內固定位置良好，均恢復解剖結構，胸鎖關節及鎖骨近端外觀無明顯畸形(見圖1～4)。患側肩關節主被動運動良好，屈伸展旋范圍均正常，肢力檢測與健側無異，肩關節功能恢復良好。有2 例患者訴夜間以患側側臥睡眠微有疼痛，但并不影響睡眠質量。根據Rockwood治療效果評價標準評定，15 例患者優10 例，良3 例，可2 例，優良率為86.7%。

圖1 術前X線片示鎖骨近端骨折

圖2 術后X線片示內固定貼合

圖3 鎖骨近端骨折術前X線片

圖4 術后X線片示內固定穩定，位置良好

3 討 論

3.1 鎖骨近端骨折特點 鎖骨近端骨折相較于中段及遠端而言，在臨床較為少見。其損傷以高能損傷多見，一是直接作用于鎖骨前內側的沖擊或撞擊力，一是作用于肩外側向下或向后的暴力而形成的杠桿作用。鎖骨近端的胸鎖關節有別于其他關節，該關節為微動關節，是肩胛骨與軀干連接的唯一關節，同時其骨結構穩定性完全依靠于周圍的韌帶等維持，因此是人體極不穩定的關節之一。因關節不穩定的特性同時疊加暴力損傷導致的骨折塊碎小，另外考慮該部位周圍重要的組織、血管、神經等要素，因而過去多采用保守治療。對于移位較少的鎖骨近端骨折，一般保守治療，懸吊3周后肩關節早期功能鍛煉即可。但對有血管神經損傷、骨折端明顯移位、合并有胸鎖關節脫位者，目前觀點認為保守治療可能導致骨不連及畸形性愈合，尤其是保守治療所帶來的肩關節功能障礙發生率較高，近來多主張手術治療。

3.2 治療手段分析 對于需要手術的鎖骨近端骨折，以往多采用克氏針或者聯合鋼絲固定治療，也取得了一定的療效。但克氏針、張力帶、普通鋼板固定將胸鎖關節完全固定，而胸鎖關節是有微動的，完全固定導致肩關節在活動時有局部疼痛而影響活動度，甚至克氏針的松動會帶來內固定的移位，可產生災難性后果。之后又有鎖骨鉤鋼板用于治療鎖骨近端骨折或胸鎖關節脫位，其滿足了骨折對于穩定性的要求，恢復局部的形態外觀，同時又能允許胸鎖關節微動，不喪失胸鎖關節的活動度，允許早期功能鍛煉。但該內固定方法構型部分刺激皮膚引起的疼痛，肩關節外展刺激骨膜引起的疼痛以及可能引起的應力性骨折脫鉤等使其運用有一定的局限性。

隨著鎖定鋼板的發展以及對此骨折的認識，近來國內外應用橈骨遠端“T”型鎖定加壓接骨板固定鎖骨近端骨折報告增多，并取得了一定的效果。但有報告運用“T”型鎖定加壓鋼板固定鎖骨近端骨折，若近端粉碎則接骨板難以固定，無很好的把持力，鉆孔穿入過多或螺釘過長傷及血管[6-7]。筆者認為“T”型鎖定接骨板近端可用于固定的螺釘數較少，難以達到牢固固定并早期進行功能鍛煉的效果。

3.3 本方法的特點及注意點 帶外側延伸部的鎖定接骨板原設計是用于鎖骨遠端骨折[7]，它末端發散的螺釘有較好的把持力，故本組患者均采用帶外側延伸部的鎖定接骨板內固定，近端能夠多方向的固定鎖骨近端，它不需要完全與鎖骨貼合，但相較“T”型鎖定加壓鋼板有較好的貼合度，而且比鋼絲、克氏針固定更牢固，近端6個鎖釘可固定鎖骨近端的膨大部，形成有效的固定。而對于粉碎性骨折，因螺釘呈發散狀分布，可形成有效的固定，若術中螺絲釘無良好的附著點，可用可吸收線與鋼板縫合固定，修復關節囊、肋鎖韌帶和關節囊韌帶以及鎖骨間韌帶，如仍不穩定，可行自體韌帶重建。

術中注意事項：帶外側延伸部的鎖定加壓鎖骨干前上方接骨板應放置于鎖骨的前上方，盡量貼合鎖骨，有利于外形的美觀。減少螺釘與鋼板的剪切力，盡可能多的打入螺釘。避免螺釘進入胸鎖關節，盡可能的作骨膜下剝離。鉆孔時要特別注意限深，時刻注意不要傷及后方動脈及上腔靜脈，所以禁忌由鎖骨向胸骨用克氏針固定胸鎖關節。

當然，因為目前使用的接骨板是國外產品，可能存在與國人并不十分匹配的情況，另外接骨板本身折彎也有困難，因此在鎖骨上準確放置有一定不確定性。同時本組病例數不大(實際只有15 例)，尚需長期大樣本資料進一步檢驗。

總之，目前對于鎖骨近端骨折的治療方法及手術適應證還存在爭議，本組運用帶外側延伸部的鎖定接骨板反向放置于鎖骨近端的上方，用于治療鎖骨近端骨折，骨折端固定牢靠，可早期行肩關節功能鍛煉，臨床療效顯著，是一種簡單、有效的手術方法。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：770.

[2]陳松，張國川，董力飛，等.重建鋼板內固定手術治療鎖骨近端骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19(9)：773-777.

[3]戴沖華，馬斌，邵建明，等.鎖骨鉤板治療鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2013，19(1)：54-56.

[4]Robinson CM.Fractures of the clavicle in the adult.Epidemiology and classification[J].J Bone Joint Surg (Br)，1998，80(3)：476-484.

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[6]郭龍，王佳孜，陶德剛.切開復位T形(斜T形)遠端鎖定鋼板內固定治療移位鎖骨近端骨折[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(4)：277-278.

[7]劉建斌，李春龍，梁曉芬.胸鎖關節脫位合并同側鎖骨骨折術后克氏針折斷墜人胸腔1 例[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20：570.

1008-5572(2015)05-0451-03

R683.41

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2014-11-07

杜發會(1968- )，男，副主任醫師，江蘇省沛縣人民醫院骨科，221600。