單側椎弓根螺釘單側TLIF治療游離型腰椎間盤突出癥

陳欣志，柴世云，馬智林，吳瑛，田再杰，喬國勇，姚章喜

(河北工程大學附屬醫院骨二科，河北 邯鄲 056029)

單側椎弓根螺釘單側TLIF治療游離型腰椎間盤突出癥

陳欣志，柴世云，馬智林，吳瑛，田再杰，喬國勇，姚章喜

(河北工程大學附屬醫院骨二科，河北 邯鄲 056029)

目的 探討游離型腰椎間盤突出癥應用單側椎弓根釘、單枚椎間融合器治療的臨床療效。方法 自2007年1月至2011年10月治療34 例游離型腰椎間盤突出癥患者，其中男性32 例，女性2 例；年齡26～64 歲，平均年齡35.6 歲。采用小切口經受累肢體側椎間孔行髓核摘除、單枚椎間融合器融合、單側椎弓根螺釘固定術治療，應用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)、視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估腰腿疼痛癥狀恢復情況和日常生活、勞動能力恢復情況，應用影像學檢查評估椎間融合情況。結果 34 例患者均獲得24～36個月隨訪，平均32個月。術前、術后1個月、術后6個月，ODI分別為(80.3±3.4)，(10.6±3.1)，(9.5±1.1)。腰痛VAS評分分別為(8.9±0.7)分，(1.1±0.5)分，(1.1±0.3)分。腿痛VAS評分分別為(8.8±0.5)分，(1.0±0.2)分，(0.9±0.3)分。患者ODI、VAS評分術后1個月、術后6個月與術前相比差異有統計學意義(P<0.001)。Suk等評判椎間融合方法評價術后3個月椎間融合率為50%，術后6個月80%，術后12個月100%。34 例患者在術后1個月恢復日常生活能力，術后3～6個月恢復勞動能力。結論 游離型腰椎間盤突出癥應用小切口單側TLIF、單側椎弓根鏍釘、單枚椎間融合器治療，具有創傷小、術后康復快、治療費用低等優點。

單側椎弓根螺釘固定；經椎間孔椎體間融合術；游離型腰椎間盤突出癥；臨床療效

游離型腰椎間盤突出癥多發生在青壯年男性患者，纖維環破裂、髓核脫垂于椎管內硬膜囊外間隙，脫出物往往體積較大，造成神經根和硬膜囊嚴重受壓，患者腰痛伴下肢放射性疼痛癥狀十分嚴重，影響日常生活起居不能參加勞動，手術治療是主要的治療手段。自2007年1月至2011年10月，采用小切口經受累肢體側椎間孔行髓核摘除、單枚椎間融合器和單側經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療該類型腰椎間盤突出癥34 例，應用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分、視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及影像學評估椎間融合情況等綜合評估，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年10月應用小切口單枚椎間融合器和單側椎弓根釘固定治療游離型巨大脫垂的腰椎間盤突出癥患者34 例，其中男性32 例，女性2 例；年齡26～64 歲，平均年齡35.6 歲。L4～5椎間盤脫出13 例，L5S1椎間盤脫出21 例，均為單間隙游離型脫垂于椎管內患者，其中腰痛伴左側下肢放射性疼痛患者19 例，腰痛伴右側下肢放射性疼痛患者15 例。

本組患者術前慢性腰腿疼痛病史24～60個月，平均32個月。患者就診時均為突然加重的腰痛伴劇烈單側下肢放射性疼痛，腰痛影響平臥位休息，腰部活動極度受限，腿痛為單側典型的下肢放射性疼痛，疼痛和感覺減退及肌力受損等的神經根受損定位體征明確。本組患者術前均經過腰椎MRI檢查：T1、T2像證實纖維環破裂，髓核脫垂于椎管內形成巨大致壓物；脫垂髓核偏椎管左側者19 例，偏右側者15 例；髓核脫垂于椎管內向相對應椎間隙后下方游移距離超過10 mm以上者24 例(其中L4～5椎間隙脫出者10 例，L5S1椎間隙脫出者14 例)，脫垂髓核相應椎間隙后下方游移距離在10 mm左右者5 例(其中L4～5椎間隙脫出者3 例，L5S1椎間隙脫出者2 例)，髓核脫垂于椎管后向相應椎間隙上方游移患者5 例(均為L5S1椎間隙脫出者)。髓核向L5椎體上方游移距離均超過L5椎體后方高度的1/2以上，其中1 例患者的脫垂髓核占據整個L5椎體后方。MRI檢查提示5 例患者特別巨大脫出，影像學上形似椎管內腫瘤的表現，該5 例均有不同程度的馬尾神經受損傷的癥狀體征。

1.2 手術方法和手術后康復治療

1.2.1 手術方法 全部患者均采用硬膜外麻醉，俯臥位。皮膚消毒前應用C型臂X線機對需要手術的椎間隙上下位椎體進行定位，標志上下位椎弓根體表位置。手術切口為后正中或后正中線旁偏疼痛側肢體側約2 cm處后側縱形切口，切口長3.5～4.5 cm，從有癥狀側顯露L4～5或L5S1單側椎板和關節突關節，棘上韌帶和對側肌肉組織不做任何手術操作。在C型臂X線機協助下于有癥狀側置入L4～5或L5S1椎弓根螺釘，切除該間隙上位脊椎骨的下關節突部分關節，切除部分上位脊椎骨椎板的下半部分以及下位脊椎骨椎板的上半部分椎板骨形成進一步手術操作窗口。保護操作窗口內硬膜囊和相應節段神經根，摘除脫垂于椎管內硬膜囊外間隙的游離破碎的髓核組織。根據手術前MRI檢查判斷破裂的髓核向上方、向下方游離情況，細心仔細清理碎裂的髓核組織，防止遺留小的髓核在后縱韌帶和神經根根袖以及相應神經根根管內等不易清理的部位中，以免出現二次壓迫神經的癥狀。所有患者手術中均可容易找到破裂的纖維環破裂口，游離型破碎髓核組織體積大小3～5 cm3，多為一塊巨大游離塊和多塊小的破碎塊，碎裂髓核組織多為3～5塊。手術前MRI檢查提示髓核游移程度較多者髓核組織碎裂塊較多。碎裂髓核與硬膜囊及相應節段神經根袖均有輕度黏連，硬膜囊和相應的神經根不同程度充血水腫。確認脫垂于相應部位碎裂髓核組織摘除完全后，進一步對相應的椎間隙中殘余的間盤組織和上下位終板軟骨進行處理，應用1枚合適高度的置入骨粒的椎間融合器，并將咬除椎板和關節突形成的骨粒植入相應椎間隙，融合器置于上下位椎體的前中2/3位置，單側連接桿適度加壓固定上下位椎弓根釘。C型臂X線機側位像確認融合器位置合適，椎間隙前寬后窄及生理曲度恢復，正位像確認椎間隙左右等寬無脊柱側彎畸形。進一步確認無活動性出血后，置負壓引流管，閉合切口。

1.2.2 手術后康復治療 術后常規預防感染，預防下肢靜脈血栓并應用消除神經根水腫藥物。術后24 h去引流管，術后48～72 h開始在助行器輔助下練習行走，每日4～6次腰背肌功能康復訓練。術后2～4周開始日常生活康復訓練，術后4～6周開始輕體力勞動康復訓練，術后12～24周恢復正常體力勞動練習。

2 結 果

全部34 例患者獲得24～36個月隨訪(平均32個月)，本組手術時間60～90 min(平均74 min)，術中出血量50～120 mL(平均80 mL)。33 例切口獲得一期愈合，1 例術后10 d時由于功能訓練不當骶骨椎弓根螺釘螺帽脫落，行二次手術，緊固螺帽后切口一期愈合。術后1個月、3個月復查血分析白細胞計數、血沉、C-反應蛋白均在正常范圍內，無遲發感染征象，所有患者術后3～6個月均恢復日常生活和體力勞動。

椎體間融合影像學觀察結果：術后1個月、3個月、6個月、12個月常規復查腰椎正側位及過伸過屈位X線片，術后3個月、6個月、12個月進行手術部位上下各一椎體及相應椎間隙CT檢查。術后X線檢查主要觀察椎弓根螺釘位置和椎體間融合器位置是否滿意，34 例患者中有1 例術后10 d時發現骶骨椎弓根螺釘螺帽松動，進行二次緊固手術矯正，其余33 例均無螺釘松動發生；34 例椎體間融合器位置滿意，椎體無側彎，腰椎前凸弧度存在，無松動發生。CT檢查示34 例患者椎間融合器無移位，椎體間松質骨植骨骨粒在術后6個月開始骨小梁貫通骨性融合，12個月時椎體間植骨骨粒與椎體間融合器內植骨骨粒融合良好(見圖1～2)。按照suk等的融合判斷方法判斷融合率，融合：融合節段連續骨小梁通過，節段相對活動小于4 mm；可能融合：節段間相對活動小于4 mm，融合節段間可見部分連續骨小梁；不融合：節段間活動范圍大于4 mm，融合節段間存在明顯的間歇[1]。本組術后3個月融合率50%，術后6個月融合率80%，術后12個月融合率100%。

圖1 L5S1椎間盤脫出向右下游移

圖2 術后12個月椎間植骨融合良好

腰痛腿痛癥狀改善情況：本組34 例患者均在術前、術后1個月、術后6個月進行ODI和腰痛VAS、腿痛VAS功能評分評價(見表1)。應用CHISS統計學軟件對ODI、VAS評分術前、術后1個月及6個月進行方差分析。患者術后1個月及6個月ODI評分、VAS評分與術前相比(P<0.001)差異均有統計學意義，但術后1個月及6個月ODI評分、VAS評分(P>0.05)差異無統計學意義，說明本方法術后1個月患者可獲得滿意的功能恢復。

表1 34 例患者ODI、腰痛VAS、腿疼VAS評分分)

3 討 論

3.1 游離型腰椎間盤突出癥應用椎間融合器必要性探討 本組34 例患者均為巨大脫垂型游離型腰間盤突出癥患者，髓核脫垂于椎管內硬膜囊外間隙，脫垂髓核對相應節段部位的硬膜囊和神經根形成壓迫，類似于與椎管內腫瘤形成的壓迫性病理變化，特別巨大的碎裂髓核可能造成馬尾神經損傷綜合征，本組中L5S1椎間盤脫垂向腰椎體上方游移超過L5椎體縱經1/2的5 例患者均是例證。游離于椎管內的特別巨大髓核組織向相應椎間隙上方或下方游移，碎裂的髓核組織多為一大塊合并多塊小的碎裂塊組成，還有部分混雜有部分碎裂的終板組織。筆者認為該種類型的游離型腰椎間盤突出癥是一種特殊類型，手術治療是絕對唯一的治療選擇。手術摘除脫出的髓核后同時清除殘留在椎間隙內的髓核組織和上下終板，手術時應該采用椎間融合器幫助恢復椎間隙高度。椎間融合器提供椎體間支撐，提高相鄰椎體間椎體融合，避免椎體間不穩定的發生率；同時在單側椎弓根釘固定的幫助下可以實現早期的腰背肌和下肢的功能康復訓練，早期恢復日常生活和勞動能力。本組患者在術后1個月均恢復日常生活能力，在術后3～6個月都恢復了正常的體力勞動能力。筆者認為針對巨大脫垂髓核的游離型腰椎間盤突出癥患者，由于癥狀重、體征類似于椎管內腫瘤的患者，MRI檢查提示碎裂髓核向上或向下游離達到或超過10 mm者，應進行椎間融合術治療[2]。同時，筆者認為大多數游離型腰椎間盤突出癥患者還是以小開窗髓核摘除術治療為首選。

3.2 單側TLIF治療巨大脫垂性腰椎間盤突出癥的可行性和優點 本組34 例患者通過術前C型臂X線機準確定位相應手術節段，可以使切口在3.5～4.5 cm內完成手術。術中首先在上下位椎弓根處置入2枚椎弓根釘，再用一個窄的小號椎板拉鉤幫助就可以獲得必須、必要的手術視窗，再進一步按照TLIF技術處理上下關節突和上下位椎板，形成椎管內髓核摘除、椎間融合技術所需的手術窗口。該類型患者由于髓核組織碎裂后通過破裂的纖維環脫垂于椎管中，手術中在進行保護硬膜囊和神經根的操作過程中，在直視下就很容易探查到類似于椎管內硬膜外腫物的碎裂髓核組織，細心分離髓核組織與硬膜囊及神經根黏連后，可以容易的取出游離的髓核組織。筆者應用單側椎弓根螺釘以及單枚椎體間融合器進行TLIF手術，避免了非癥狀側椎旁肌和硬膜囊受到手術創傷的干擾，可以減少、減輕術后手術創傷影響，手術部位盡早恢復到正常的生理狀態。同時術中在C型臂X線機的引導下可以使手術節段腰椎獲得近似生理狀態的腰椎生理前突，獲得腰椎左右椎間隙的平衡、避免腰椎側彎，為患者早期進行功能練習提供可靠的腰部解剖學基礎。本組患者在術前、術后1個月、術后6個月進行ODI評分、VAS腰痛評分、VAS腿痛評分顯示在術后1個月就獲得了顯著性改善，全部患者均在術后1個月恢復生活自理，全部患者通過X線CT復查證明在術后6～12個月椎間獲得骨性融合，全部患者在術后3個月及6個月恢復體力勞動能力。

游離型腰椎間盤突出癥患者如果存在巨大脫垂型髓核，MRI檢查證實髓核在椎管內向相應節段椎管上方或下方游移超過10 mm，甚至游移到整個椎體高度，癥狀體征類似于椎管內腫瘤形成的脊髓壓迫癥，甚至部分患者出現馬尾神經損傷綜合征，這種情況下應用單側椎弓根螺釘固定、單枚椎間融合器椎間融合的TLIF技術治療，手術創傷小、治療費用低、功能恢復快，是一種值得推廣應用的微創治療方法。

[1]尹承慧，黃昌富，符臣學，等.局限減壓結合內固定融合治療退變性腰椎側凸[J].實用骨科雜志，2014，20(3)：18-22.

[2]Satoh I，Yonenobu R，Hosono N，etal.Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(2)：104-108.

1008-5572(2015)05-0441-04

R681.5+3

B

2014-11-20

陳欣志(1966- )，男，主任醫師，河北工程大學附屬醫院骨二科，056029。