單側肌間隙入路TLIF手術治療腰椎間盤髓核摘除術后同側復發的臨床觀察

袁智銳，王鋒，龍耀武，趙睿

(佛山市禪城區中心醫院脊柱外科二病區，廣東 佛山 528031)

臨床經驗

單側肌間隙入路TLIF手術治療腰椎間盤髓核摘除術后同側復發的臨床觀察

袁智銳，王鋒*，龍耀武，趙睿

(佛山市禪城區中心醫院脊柱外科二病區，廣東 佛山 528031)

目的 探討經肌間隙入路單側經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術在治療腰椎間盤髓核摘除術后同側復發病例中的可行性及優越性。方法 對16 例腰椎間盤突出癥術后同側同節段復發患者行旁正中經肌間隙入路單側釘棒固定，經同側椎間孔單枚Cage植入融合術。結果 本組手術時間為95～140 min，平均110 min；術中出血150～400 mL，平均320 mL；術后傷口均甲級愈合。對再手術患者進行隨訪，隨訪時間2～3.6年，平均2.3年。根據Macnab療效評定標準評價再次手術效果，優12 例，良3 例，可1 例，優良率93.8%。結論 經肌間隙入路單側TLIF手術治療腰椎間盤髓核摘除術后同側復發，對椎旁肌損傷小、術中及術后出血少、對椎管干擾不明顯的優點，術后臥床時間短、恢復快，較傳統后正中入路手術有著明顯的優勢。

旁正中；肌間隙入路；同側復發；單側TLIF

腰椎間盤髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的經典方法，但術后仍有部分患者癥狀無緩解或一段時間后復發，需要再次手術。文獻報道腰椎間盤突出癥再手術率為4%～15%[1]，亦有學者將其歸結為下腰部手術失敗綜合征[2]。脊柱后正中入路仍是目前臨床廣泛應用的手術入路之一，但術中需廣泛剝離椎旁肌，易導致術后脊柱失穩及頑固性腰痛的發生[3]。1968年Wiltse等[4]提出了經最長肌和多裂肌肌間隙的手術入路。大量文獻報道此術式相對傳統后正中入路具有對椎旁肌損傷小的優點[5-7]。佛山市禪城區中心醫院脊柱外科自2009年5月至2012年9月共收治腰椎間盤突出癥術后同節段、同側復發患者16 例，均采用旁正中經肌間隙入路單側經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術治療，分析再次手術的療效及其影響因素，用于指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中5 例初次手術在本院，其余11 例來自其他醫療機構。其中男6 例，女10 例；年齡34～65 歲，平均47.5 歲。首次術前診斷均為腰椎間盤突出癥，術后癥狀完全消失為12 例，癥狀減輕4 例。術后再次出現同側腰腿痛癥狀而入院治療，初次手術至再次出現同側腰腿痛時間為1.5個月～11年，復發時間平均5.7年。初次手術部位：L3～4節段2 例，L4～5節段6 例，L5S1節段8 例，均為單節段手術。首次手術方式：8 例行單側椎板間開窗椎間盤切除術，4 例行半椎板切除減壓，4 例行經皮內窺鏡下椎間盤摘除術。因復發需再次手術的原因：a)腰椎間盤髓核或軟骨終板再次突出10 例，占再手術病例的62.5%；b)4 例明顯椎間隙狹窄并伴腰椎節段不穩定；c)1 例因過度負重或打噴嚏后急性復發；d)1 例因原手術部位纖維環、后縱韌帶鈣化出現間歇性跛行。二次手術前2 例踇背伸肌力明顯減退，2 例單側間歇性跛行，其余12 例均為下肢放射痛或下肢區域性感覺障礙。二次手術前患者均有超過3個月～2年以上的保守治療及康復功能鍛煉。手術指證選擇為：a)劇烈的腰腿痛，日常生活明顯受限；b)間歇性跛行并逐漸加重；c)神經功能受損的客觀體征及明確的影像學診斷。

1.2 手術方法 作脊柱后旁正中切口(正中線旁開1.5 cm)，長4～6 cm，皮下向兩側游離至棘突兩側旁開1.5～2.0 cm后切開胸腰筋膜，找出多裂肌、最長肌間隙，鈍性分離該肌間隙，暴露橫突及關節突關節外側，參照上關節突外緣垂線與橫突中軸線交點的解剖標志置入椎弓根釘，C型臂X線機透視確保螺釘位置滿意。先以槍式椎板咬骨鉗沿棘突基底部縱行咬除椎板，骨刀鑿除上、下關節突關節，完全打開椎間孔，從椎間孔外側正常健康組織處開始，向內仔細分離切除瘢痕組織，暴露神經根及纖維環，摘除突出髓核，松解責任神經根并擴大神經根管，切開纖維環刮除殘余椎間盤髓核及軟骨終板，選擇合適型號的單枚椎間融合器(Depuy cage腰椎香蕉形融合器)行椎間融合內固定，術中透視確定內植物位置滿意，鎖緊系統。沖洗傷口放置負壓引流，逐層縫合切口。術后甲強龍80 mg靜滴3 d，手術次日開始行雙下肢直腿抬高練習。5 d后支具保護下下床活動。術后佩戴軟腰圍3個月，期間禁止負重，過度彎腰及久坐久站。

1.3 術后療效評定 根據Macnab療效評定標準評定，優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和學習；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓表現，需進一步治療。

2 結 果

本組手術時間為95～140 min，平均110 min；術中出血150～400 mL，平均320 mL；術后傷口均甲級愈合。術中有1 例硬脊膜撕裂，予以修補縫合，無腦脊液漏。當24 h傷口引流量小于50 mL時拔除傷口引流管。術后3 d內下肢放射痛明顯緩解13 例，肌力較術前下降的1 例，后逐漸恢復。術后隨診2～3.6年，平均2.3年。術后6個月左右達到植骨融合，無斷釘、斷棒及Cage松動移位現象。根據Macnab療效標準評定，優12 例，良3 例，可1 例，優良率93.8%。

典型病例為一56 歲女性患者，9年前行經皮MED鏡L5S1椎間盤髓核摘除術(右)，術后第6年起再次出現右下肢放射痛，不劇烈，但逐漸加重，二次發病后保守治療無效，腰椎檢查提示：L5S1椎間盤髓核突出、鈣化，側隱窩及椎間隙明顯狹窄。圖1～3為二次手術前影像學資料，行右側椎旁肌間隙入路L5S1單側TLIF手術后患者癥狀完全緩解。術后9個月后X線檢查提示椎間骨性融合(見圖4)。圖5為兩次手術傷口對比。圖6～7為手術入路示意圖及術中實拍，可見清晰的椎旁肌間隙。

3 討 論

圖1 術前腰椎側位X線片

圖2 術前腰椎MRI矢狀位片

圖3 術前腰椎MRI橫切位片

圖4 腰椎TLIF術后X線片

圖5 手術切口位置

圖6 手術入路示意圖

圖7 手術入路大體照

3.1 旁正中肌間隙入路單側TLIF手術的力學基礎 董健文等[8]在尸體標本上進行單側TLIF手術的力學穩定性模擬試驗，結果發現單側固定組與雙側固定組相比除側彎外，其余運動方向的關節活動度并無顯著增加，這表明單側固定在絕大多數運動方向上可獲得與雙側固定相似的穩定性。Harris[9]與Slucky[10]均發現單側固定存在較多的旋轉活動度。盡管對于滿足腰椎融合究竟需要多高的固定剛度及穩定性尚未知，但一般認為至少應不低于完整組剛度。盡管一側椎間關節切除，研究并未發現單側固定存在過多旋轉活動度，這可能與對側椎間關節保持完整有關[11]。多數學者認為，鄰近節段退行性改變與堅強固定導致融合固定節段剛度過高、鄰近節段生物力學性能改變有關[12]，而對于單側固定后鄰近節段ROM變化如何則尚未見報道。

3.2 旁正中經肌間隙入路單側TLIF手術設計的優點 經肌間隙入路較經后正中入路有以下優點：a)經肌間隙入路切除一側的關節突，保留了棘突及椎板與椎旁肌的解剖關系，對腰椎固有的生物力學特征干擾較少；b)該術式經肌間隙暴露，避免了椎旁肌過度牽張所致缺血性損傷和失神經的損傷，減少肌肉損傷及瘢痕形成，從而減少了術后腰痛等并發癥[13]；c)旁正中切口明顯降低了置釘時對切口皮膚的牽張，臨床經驗表明該手術入路可降低置釘時內聚不足、螺釘偏出的風險；d)復發型椎間盤突出由于硬脊膜周圍廣泛瘢痕形成，常規正中入路解剖層次不清，分離神經組織所需時間大大延長，容易造成硬脊膜撕裂或神經根損傷，肌間隙入路從椎管外側正常組織向內側分離，減壓及椎間隙處理區域位于硬脊膜外側及上下神經根之間，減少對硬膜及神經根損傷風險，手術操作近似經椎間孔融合術；e)經肌間隙入路行椎間融合術傷口內無死腔，引流量較少，不易感染，術后3～5 d下床活動，患者恢復快。

3.3 手術中操作技巧及注意事項 1988年Wiltse等[14]改良Watkins等利用骶棘肌外緣與腰方肌之間的肌間隙手術入路，創新利用多裂肌和最長肌之間的間隙進行手術，后人稱之為Wiltse入路(即文中肌間隙入路)。椎旁經肌間隙入路的手術操作在很大程度上取決于對椎旁肌間隙的認識。腰椎最長肌的肌纖維相對較細小，與內側多裂肌之間形成明顯的肌間隙，間隙內可見少量脂肪組織填充，可輕松進行鈍性分離，其間無血管、神經穿行(見圖6～7)。借助自動牽張器，L3～5水平可獲得良好暴露，但此間隙至L5S1水平斜向外側，在切除關節突時常需部分切開多裂肌。對于矮胖體型者，Watkins間隙切口張力較大，不易顯露腰椎兩側結構；對于瘦高體型者，該間隙可清晰顯露椎間孔。精確選擇皮膚切口是Wiltse間隙入路的重要前提。肌間隙在不同腰椎水平距后正中線距離不同，由上向下Wiltse間隙距離中線間距逐漸增大，所以在中央型椎間盤突出癥復發伴雙側肢體放射痛明顯、或突出椎間盤鈣化明顯患者應慎重選擇該術式。牽拉椎旁肌時，術中可間歇性松弛拉鉤，能有效減少肌肉損傷。

椎旁肌間隙形態、位置因患者體格有個體差異，術前應熟悉不同肌間隙解剖形態及特點，必要時術前應根據腰椎MRI影像在術區予以標定。同傳統后正中入路比較，經肌間隙入路行單側TLIF融合手術有著對椎旁肌損傷小、術中及術后出血少、術后恢復快的優點，尤其在同側復發型椎間盤突出癥患者二次手術過程中優勢明顯，具有臨床應用價值。

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1008-5572(2015)05-0438-04

R681.5+3

B

2014-12-01

袁智銳(1980- )，男，主治醫師，佛山市禪城區中心醫院脊柱外科二病區，528031。

*本文通訊作者：王鋒