擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣修復惡性黑色素瘤切除術后軟組織缺損

彭軍，馬洪良

(四川省腫瘤醫院骨科，四川 成都 610041)

擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣修復惡性黑色素瘤切除術后軟組織缺損

彭軍，馬洪良

(四川省腫瘤醫院骨科，四川 成都 610041)

目的 評價擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣修復厚于4 mm的足跟部皮膚惡性黑色素瘤切除后軟組織缺損的方法和療效。方法 收治6 例厚度大于4 mm的腫塊型足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，男4 例，女2 例，年齡46～83 歲，平均63 歲，病程2～10年；足跟原發瘤和衛星灶范圍為5 cm×4 cm～8 cm×7 cm，伴破潰；腫瘤厚度：8～45 mm，平均21.1 mm；腫瘤擴大2 cm切除后缺損范圍為9 cm×8 cm～13 cm×12 cm，采用大小為9 cm×9 cm～11 cm×10 cm的擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣移位修復足跟負重部位缺損，供區及足跟內外兩側面非負重區缺損取同側下腹壁或對側腹股溝區中厚皮片覆蓋修復。結果 術后肌皮瓣及供區植皮均成活，創面愈合良好，足部外形及功能滿意。2 例前足底內側半感覺喪失，4 例保留1～2支較粗足底內側感覺神經者前足底內側感覺減退。結論 擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣適宜修復厚于4 mm的足部惡性黑色素瘤術中較大缺損，小腿皮膚有移行瘤可能者可選用此肌皮瓣。

擴大的；帶蒂足母展肌肌皮瓣；足跟部；惡性黑色素瘤；缺損

對于具有保肢條件的、原發瘤厚度>4 mm和分期Ⅲ期及以上的足跟部皮膚軟組織惡性黑色素瘤病變，按現有NCCN指南建議的腫瘤最大邊緣大于2 cm的擴大切除后足跟部軟組織遺留較大而深的缺損，修復較困難。2009年6月至2013年9月間，我科遵循整形外科原則：優先使用鄰近組織瓣修復缺損，應用擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣聯合遠離原發瘤區域的未被腫瘤侵及的中厚皮片修復6 例此類分期較晚患者，改善了患者的生存質量，獲較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男4 例，女2 例；年齡46～83 歲，平均63 歲。因足跟部皮膚黑斑2～10年入院，均行術前活檢病理確診為惡性黑色素瘤。左足3 例，右足3 例。足跟原發瘤及衛星灶范圍為5 cm×4 cm～8 cm×7 cm，均為腫塊型伴破潰。術前均行術側足踝部+小腿、盆腔+股部(包括腹股溝區)MRI檢查：皮膚病變隆起、增厚或突起腫塊，厚度：8～45 mm，平均21.1 mm；4 例跟部皮下脂肪纖維墊淺層1/4～1/3受侵，2 例侵入跟骨墊全層及跟骨骨膜但骨組織信號正常完整；均有腹股溝區淋巴結增大約0.9～1.8 cm大小，2 例同側腹股溝區形成直徑10 cm～14 cm大小腫塊及髂外、閉孔淋巴結增大，與血管神經存在間隙。患側下肢彩色超聲多普勒檢查排除血管、腘窩和其他處軟組織病變。

1.2 適應證 a)病理確診；b)術前足踝部和小腿MRI顯示：測量軟件確定腫瘤厚度，可以完整切除，足踝部和小腿供區及深部組織無轉移瘤、無血管擴張，預計在跟骨墊深層或骨膜水平切除后跟骨墊全部缺失形成大而深的缺損；c)足踝部和小腿部骨掃描正常，MRI示髓腔無腫瘤生長；d)術前血管多普勒探測儀和MRI顯示皮瓣血管蒂部血管正常及血運良好；e)Karnofsky功能狀態評分≥50分，預計生存期大于3個月，內科疾病穩定和無手術禁忌證；f)Ⅳ期保肢條件：腫瘤大、破潰感染和須創面處理者應符合前述條件，重要臟器功能能耐受手術。

1.3 手術方法 氣管插管全麻后，患者取仰臥位，根據術前MRI或彩超描述和結合術中活檢證實同側腹股溝區淋巴結轉移而先行腹股溝淋巴結清掃術，切取未被腫瘤侵及的同側下腹壁或對側腹股溝區皮膚制成中厚皮片備用。根據術前皮膚強光對比檢查和足踝部MRI顯示確定足部腫瘤切除范圍：a)寬度：切除寬度應包括腫瘤及周圍衛星灶在內，皮膚強光對比檢查下畫出腫瘤的最外側邊緣線，術前腫瘤藥物治療使邊緣線向腫瘤中心內移縮小的要確定治療前的邊緣為最外側邊緣線，離最外側邊緣線2 cm畫線確定切除寬度；b)深度：MRI顯示腫瘤達真皮下或跟骨墊淺層1/4～1/3受侵行直達跟骨墊深層完整切除，或腫瘤達更深未穿透跟骨墊行包括跟骨骨膜和附著韌帶在內的完整切除。對原發瘤區域，按前述寬度和深度，4 例進行達跟骨墊深層和2 例骨膜下的銳性分離腫瘤整塊切除，衛星灶區域行深筋膜下銳性分離，切除后缺損范圍為9 cm×8 cm～13 cm×12 cm。病理檢查明確切緣、骨膜無腫瘤。以足底內側緣線(第1跖骨遠端底內側籽骨突起處皮膚中心點和跟骨結節內側突起處皮膚中心點的兩點間沿皮膚紋理變化處的略呈S型連線)為中心軸設計肌皮瓣，踝關節中間位(0°)時內踝前緣最突起處沿踝關節冠狀面向足底的延長線與足底內側緣線相交點處為旋轉點；皮瓣遠端在第1跖骨遠端底內側籽骨突起處皮膚中心點近心側3～5 mm內，第1跖骨背內側緣為內側界，第3跖骨頭突起處中心點和跟骨結節突起處皮膚中心點連線為外側界。內、外側界切口達深筋膜深層行銳性分離，切斷足母展肌和足母短屈肌內側頭的遠側止腱處，肌皮瓣的肌肉部分包括足母展肌遠側3/4和足母短屈肌內側頭，攜帶足底內側血管、神經及主要分支，跨過足母長屈肌腱腱膜向外側沿足底內側血管、神經的外側分支和趾短屈肌(腱)的肌膜(腱膜)間隙分離皮瓣，使足底內側血管神經束位于皮瓣內，其基底包括深筋膜和部分跖腱膜，在解剖血管神經束時其中4 例用顯微器械分離并保留1～2支較粗支配足底前內側半的感覺神經。本組肌皮瓣切取范圍為9 cm×9 cm～11 cm×10 cm，移位修復跟部缺損，重點修復負重部位，供區及足跟內外兩側面非負重區缺損4 例取同側下腹部和2 例取對側腹股溝區中厚皮片植皮及打包固定。本組6 例術后即開始接受12個月高劑量干擾素和2 例靶向藥物治療。

1.4 跟部缺損分型和典型病例 根據術中血管神經蒂旋轉角度大小，以及跟部負重區、后外側、后內側和跟腱附著區皮膚軟組織及深筋膜的缺損程度分為三型，Ⅰ型：跟負重區缺損型，本組2 例；Ⅱ型：跟負重區+后外側缺損型，本組3 例；Ⅲ型：跟負重區+后內側缺損型，本組1 例。其中跟負重區+后外側缺損型和跟負重區+后內側缺損型，要注意血管神經蒂向近心端解剖分離和旋轉，重點覆蓋跟部負重區、后外側和跟腱附著區的缺損。以肌皮瓣中略呈“S”型的中心軸線為界，將其分成兩部分：a)內側部分(medial，M)：肌皮瓣中心軸線內側部分含踇展肌遠3/4及踇短屈肌內側頭組成的復合組織，肌皮瓣內側切取范圍擴展達第1跖骨背內側緣，或可沿深筋膜深層銳性分離達踇長伸肌腱鞘內側筋膜處；b)外側部分(lateral，L)：含深筋膜和部分跖腱膜，最大可達足底外側隆起內側。如圖1所示，OO′足底內側血管神經徑路，空心箭頭示旋轉方向，該肌皮瓣的M部分覆蓋負重區缺損恢復了足跟底跟骨墊的厚度、飽滿度及彈性感，L部分覆蓋跟內外側和跟腱區域組織厚度相當；R旋轉點，a區域為跟負重區+后外側缺損型，b區域為跟負重區缺損型，c區域為跟負重區+后內側缺損型，從a→b→c，旋轉角度增加，血管蒂易出現折疊現象、造成血運障礙。

典型病例一，51 歲男性患者，左足跟惡性黑色素瘤破潰、感染，跟負重區+后外側缺損型，手術前后影像學資料見圖2～8。

典型病例二，63 歲男性患者，左足跟底惡性黑色素瘤破潰、感染，跟負重區缺損型，手術前后影像學資料見圖9～11。

圖1 跟負重區+后內側缺損型示意

圖2 MRI測量厚度及結合病理判斷腫瘤厚度為45 mm

圖3 肌皮瓣的內側部分M和外側部分L、旋轉點和略呈S型的中心軸線示意

圖4 切除寬度大于2 cm(包括衛星灶)

圖5 足跟術中缺損13 cm×12 cm

2 結 果

術后足跟病理檢查顯示腫瘤厚度與術前MRI測量原發瘤厚度一致；病理分期[1]：Ⅲc 4 例(T4bN1bM0、T4bN3M0)，Ⅳ2 例(M1)。本組術后肌皮瓣、供區植皮成活，均Ⅰ期愈合。2 例腹股溝切口發生淋巴漏，經換藥和清創術后愈合。6 例均獲隨訪，隨訪時間9～50個月。足跟部皮膚無破裂和磨損，外形豐滿、彈性良好，肌皮瓣痛、溫覺和耐磨性能良好。足踝伸屈功能正常，恢復負重功能，無腫瘤生長。足部切取肌皮瓣處凹陷明顯，2 例第1、2、3趾底感覺喪失，4 例保留支配足底前內側半的感覺神經者前足底內側感覺減退或正常，站立、行走正常。6 例手術區域無復發，2 例術后9、12個月肺腦轉移死亡，1 例無進展生存32個月和3 例遠處帶瘤生存15～50個月。

圖6 擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣

圖7 修復足跟負重區、后外側和跟腱附著區的缺損

圖8 足跟外側面非負重區未完全被肌皮瓣覆蓋及中厚皮片植皮

圖9 強光確定的切除寬度大于2 cm

圖10 術中缺損9 cm×8 cm

圖11 術后1個月，肌皮瓣的內側部分M和外側部分L， 空心箭頭指示最大達足底外側隆起內側

3 討 論

足底內側動脈及其分支是形成足母展肌肌皮瓣的主要血供和營養血管[2]。常規足母展肌肌皮瓣[3-4]未包含全部足底內側動脈及其分支，所含足底內、外側的皮瓣較小且無足母短屈肌內側頭，修復范圍較小且修復后足跟部的柔軟度、飽滿度及彈性感不足。擴大的足母展肌肌皮瓣含足母展肌遠端大部分、足母短屈肌內側頭和幾乎全部足底內側血管神經束及分支并擴大其內外側皮瓣寬度，切取面積較常規足母展肌肌皮瓣大[5]，便于修復足跟部軟組織完全或近完全切除后的有較大寬度和深度方面的缺損，特別是跟骨骨膜切除后范圍大的缺損類型，用該型肌皮瓣修復后恢復了足跟底跟骨墊的厚度和飽滿度及彈性感，并克服了上述缺點。

臨床觀察發現含足母展肌、足母短屈肌內側頭復合組織部分主要位于足底內側緣線內側，在擴大的足母展肌肌皮瓣遠端切取的足母短屈肌內側頭彌補了足母展肌只有腱性部分缺乏肌組織的不足，增加了肌皮瓣內側部分肌組織成分及對內側皮瓣的血供，使肌皮瓣內側切取范圍擴展達第1跖骨背內側緣，或可沿深筋膜深層銳性分離達足母長伸肌腱鞘內側筋膜處。擴大的足母展肌肌皮瓣外側部分相對缺乏肌組織，不宜向外側擴展超過第3跖骨頭突起處中心點和跟骨結節突起處皮膚中心點連線，如包含足底腱膜和少量趾短屈肌組織，可達足底外側隆起內側，但有時會出現2～3 mm寬的缺血壞死斷面，因此我們認為該肌皮瓣外側擴展不宜超過外側縱溝內側界。術中切取中可切斷足母展肌跟骨附著點和向近心端解剖蒂部至血管神經分叉處，利于肌皮瓣向跟部后外側旋轉[5]修復跟部負重區和后外側區，如有跟骨內側骨贅，可作骨贅切除以增大旋轉時蒂部長度和避免蒂部受壓。

本組病例腫瘤厚度8～45 mm，且足跟部腫瘤和衛星灶范圍廣，術后分期Ⅲc～Ⅳ，分期較晚，術后缺損大，常常超過擴大的足母展肌肌皮瓣所能取的最大范圍，從缺損和該肌皮瓣能覆蓋的面積關系來說，不是最佳的選擇。小腿后區的皮瓣常常能提供足跟部缺損較充裕的覆蓋面積，是較好的足跟缺損覆蓋組織材料。但是根據足跟惡性黑色素瘤的解剖生理特點，選擇小腿后皮瓣有移位后皮瓣內轉移瘤生長的較大風險，因為術前即已可能存在足跟惡性黑色素瘤經淋巴引流至小腿后皮膚軟組織和淋巴結內的微轉移瘤，術前MRI檢查不能徹底排除小腿皮膚軟組織內微轉移瘤的存在[6-7]，術后發生移位皮瓣內微轉移瘤生長可能性較高，其表現因微轉移瘤增殖和生長的速度不同而有差異。推測小腿后皮膚軟組織可能是分期較晚的足跟部惡性黑色素瘤微轉移瘤較易沉積和生長的區域，在小腿后區域選擇逆行蒂的腓腸神經營養血管皮瓣可能存在較高的移位后皮瓣內腫瘤生長的風險，此結論尚待進一步的臨床資料驗證。

對于厚度大于4 mm和分期在Ⅲ期及以上的足跟部惡性黑色素瘤，結合足跟部惡性黑色素瘤時淋巴系統的解剖學和生理學特點[8-11]，小隱靜脈和小腿后淋巴管是腫瘤轉移的高危路徑，小腿皮膚軟組織有移行瘤可能，選擇擴大的足母展肌肌皮瓣修復足跟部缺損者可能會減少其內轉移瘤的發生。如該肌皮瓣不能完全覆蓋缺損時，可僅修復足跟部負重區缺損，非負重區缺損可用中厚皮片游離移植。為減少該型肌皮瓣解剖過程中對足底內側神經束的破壞和術后足底前內側區域感覺喪失的缺點，手術時應盡量保留1～2支較粗支配足底前內側半的感覺神經，這樣術后具有較好的足底感覺功能。

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Ampliative Pedicled Abductor-hallucis-Myocutaneous Flap Repair Postoperative Defect of the Heel Malignant Melanoma in Thickness More than 4 mm

Peng Jun，Ma Hongliang

(Department of Orthopaedics，Sichuan Tumor Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the effectiveness of ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap to repair postoperative defect of the heel malignant melanoma in thickness more than 4 mm.Methods There were 6 patients with the mass type of heel skin malignant melanoma in thickness more than 4 mm，including 4 males and 2 females.Their age range from 46 to 83 years，with an average of 63 years old.And the course of disease ranged from 2 to 10 years；The area of primary tumor and its satellite nodules on heels were from 5 cm×4 cm to 8 cm×7 cm，all with ulceration.The maximum thickness of primary tumor range from 8 mm to 45 mm，with an average of 21.1 mm.The area of defects were from 9 cm×8 cm to 13 cm×12 cm after wide exsection to expand 2 cm for these tumor.We repaired the defects of weightbearing area on heels with ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap about the size of 9 cm×9 cm to 11 cm×10 cm，and the remaining defects in the donor site and ambilateral non-weight bearing area on heels were repaired by split-thickness skin grafts from the homolateral lower abdominal wall or the contralateral inguinal region.Results These musculocutaneous flaps and skin grafts survived，the wound healed well.The function and shape of the heels were satisfactory.The feeling of plantar medial halves were lost in 2 patients，the medial forefoot plantar were hypoesthesia in 4 patients with 1～2 branches of medial plantar sensory nerve to be preserved.Conclusion The ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap is suitable to repair the larger postoperative defect of heel malignant melanoma in thickness more than 4 mm，and may be chosen if metastases might ensconce in lower leg.

ampliative；pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap；heel；malignant melanoma；defect

1008-5572(2015)05-0416-05

R622+.1

B

2014-12-19

彭軍(1968- )，男，副主任醫師，四川省腫瘤醫院骨科，610041。