鈦纜鋼板結合抗骨質疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折

徐小平，劉戰立，常山，嚴小虎，楊紅勝，李育剛，曹宗銳，蒙泰輝

(成都醫學院第一附屬醫院骨科，四川 成都 610500)

鈦纜鋼板結合抗骨質疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折

徐小平，劉戰立*，常山，嚴小虎，楊紅勝，李育剛，曹宗銳，蒙泰輝

(成都醫學院第一附屬醫院骨科，四川 成都 610500)

目的 探討鈦纜鋼板結合抗骨質疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折的臨床療效。方法 2007年3月至2013年6月，9例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者行切開復位鈦纜鋼板內固定并結合抗骨質疏松治療，對患者術后骨折愈合情況、髖關節功能進行評價，股骨近端按Gruen方法分7個測量興趣區，術后3 d對健側及患側股骨近端7個分區進行骨密度測定。結果 9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間19個月(12～36個月)。所有骨折均愈合，無感染、內固定斷裂、股骨假體松動或下沉。髖關節Harris評分75～92分，平均82分，優良率達77%。假體周圍骨折術后3 d患側股骨假體周圍所有Gruen分區骨密度均較健側骨密度低(P<0.05)。結論 髖關節置換術后假體周圍存在不同程度的骨質疏松，鈦纜鋼板結合抗骨質疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折髖關節功能恢復好，臨床療效滿意。

假體周圍骨折；鈦纜鋼板；骨質疏松；溫哥華分型

隨著人口的老齡化，因患髖關節疾病接受髖關節置換的老年患者日益增多。美國每年約250 000人接受全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)[1]，估計至2030年，美國每年THA手術將達到572 000 例[2]。隨著THA手術的增加，術后發生股骨假體周圍骨折(periprosthetic femur fracture，PFF)的風險也不斷增高，發生率約1.5～4%[3]。臨床上Vancouver[4-5]分型是髖關節置換術后PFF常用的分型方法，其中VancouverB1型PFF發生率較高，處理難度大，療效不理想，是目前研究的熱點。本院2007年3月至2013年6月收治單側髖關節置換術后PFF患者9 例，行切開復位鈦纜鋼板固定，同時給予抗骨質疏松藥物治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男2 例，女7 例；年齡67～82 歲，平均73 歲。左側6 例，右側3 例。所有患者因股骨頸骨折或股骨頭壞死行髖關節置換術，全髖關節置換3 例，半髖關節置換6 例，股骨假體類型均為生物型。骨折原因：摔傷8 例，交通事故傷1 例。初次置換術后8 例，翻修術后1 例。骨折按Vancouver分型標準均為B1型。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉或全身麻醉，以骨折端為中心作股骨外側切口，于股外側肌間進入，顯露骨折斷端后檢查假體穩定性。本組假體均無松動，助手牽引協助，將骨折端復位。股骨外側置長度合適鋼板，股骨遠端髓內無假體處予以穿破雙層股骨皮質的螺釘固定，近端含假體則予以鋼纜緊貼股骨近端環扎后在鋼板預置的鋼纜卡槽內鎖定，術中無論是否存在骨缺損，均予以同種異體骨或自體髂骨植骨，活動肢體及透視見骨折復位滿意、假體穩定固定，縫合包扎切口。

1.3 術后處理 術后常規放置負壓引流，使用抗生素預防感染，抗凝。鼓勵患者盡早開始肌肉收縮和關節活動鍛煉，定期復查術后X線片。術后負重遵循個體化原則，術后2個月內患肢不負重，X線片顯示骨折愈合后可逐漸負重。術后第3天予以患者口服碳酸鈣200 mg 3次/日，骨化三醇250μg 2次/日和阿侖磷酸鈉70 mg每周1次治療骨質疏松。

1.4 觀察與評價指標 所有患者均獲得隨訪，對患者術后骨折愈合情況進行評價。髖關節功能按照Harris[6]評分標準進行評估。股骨近端按Gruen[7-8]分區法分為7個測量興趣區，術后3 d應用雙能X線骨密度儀對健側及患側股骨近端7個分區進行骨密度測定。

2 結 果

9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后12～36個月，平均19個月。X線片顯示所有患者骨折均愈合，愈合時間3～6個月，平均4.5個月。無感染、內固定斷裂、股骨假體松動或下沉。患側髖關節Harris評分75～92分，平均82分，其中優2 例，良5 例，可2 例，優良率達77%。假體周圍骨折術后3 d患側股骨假體周圍所有Gruen分區骨密度均較健側骨密度低(P<0.05，見表1)。

表1 PFF術后3 d患側股骨近端骨密度與健側比較

典型病例為一77 歲女性患者，2年前因VancouverA型PFF行翻修術，此次PFF為VancouverB1型，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前右髖關節正位X線片示PFF為Vancouver B1型

3 討 論

髖關節置換術后PFF好發于老年人，致死率及致殘率均較高，圍手術期死亡率高于同年齡組的初次THA患者[9]。目前，Vancouver分型被廣泛推薦使用來決定PFF的治療方案[4]。Vancouver B1型PFF是臨床常見的損傷類型，主要由于股骨近端髓腔有假體填充，假體尖端部分容易造成應力集中，且老年人存在骨質疏松，輕微外傷即可導致該部位骨折。保守治療死亡率高，且易發生骨折不愈合、畸形愈合、假體松動等。因此，切開復位內固定已成為公認的治療原則[10]。

圖2 術后3 d右髖關節正位X線片示PFF術后骨折對位對線好

圖3 術后6個月右髖關節正位X線片示骨折已達骨性愈合，骨折周圍見骨痂生長

Vancouver B1型PFF股骨假體穩定性好，無需取出假體，應行切開復位內固定術。目前臨床上手術方法較多，臨床療效不一，尚無統一的手術治療方案。鋼絲或鋼纜固定缺乏足夠強度，不能達到堅強內固定，不利于早期功能鍛煉。形狀記憶環抱器手術創傷大，安裝時軟組織剝離多，不利于骨折的愈合。異體皮質骨板表面移植環扎固定存在感染、傳播疾病、再骨折和骨質吸收等相關并發癥。目前鎖定鋼板治療Vancouver B1型PFF臨床報道較多，療效滿意[11-15]。Vancouver B1型PFF因股骨近端髓腔內有假體柄的遮擋，只能使用單皮質螺釘固定。對于嚴重骨質疏松患者，無論使用多少單皮質螺釘固定，近端固定的穩定性仍令人擔憂，近端的螺釘可能連同鋼板從近端的股骨中“拔出”，造成內固定失效。

鈦纜鋼板由鋼板及通過鋼板孔道的鈦纜組成，鋼板遠端可以采用雙皮質螺釘固定，近端采用穿過鋼板的鈦纜來固定。鈦纜穿過鋼板后使用專用器械收緊，固定可靠，不會產生滑動。這種設計是為PFF量身定做的，不用擔心干擾近端的假體或骨水泥，也不要求近端骨質容納螺釘的空間。并且鋼板覆蓋了假體的尖端，避免了假體尖端出現應力集中。有學者研究表明，鋼板鋼纜系統治療股骨假體周圍骨折單獨應用失敗率較高，約43%[16]。原因主要為鈦纜穿過鋼板造成鋼板局部強度減弱，易導致鋼板疲勞斷裂[17]。本組9 例患者中，我們在PFF翻修術后3 d對假體周圍骨密度進行測量，發現假體周圍均存在不同程度的骨質疏松，我們擔心鎖定鋼板近端固定的穩定性，因此均采用鈦纜鋼板固定，治療效果滿意，患者骨折均達到骨性愈合，髖關節功能恢復好，優良率達77%，無感染、內固定斷裂、股骨假體松動或下沉。

我們認為準確的分型對治療起至關重要的作用，術中一定要仔細檢查股骨假體柄的穩定性，再次明確PFF的分型，若術中發現股骨假體松動，則必需行假體翻修術。Rayan等[18]認為將已松動的股骨假體診斷為穩定假體而未進行股骨假體翻修與Vancouver B1型骨折內固定術后失敗率高密切相關。

對于術中植骨，雖然Vancouver B1型骨折假體穩定性好，骨質條件較好，無明顯骨缺損，但作者認為，術中均應常規植骨，術中植骨不僅能為骨折塊提供機械支撐，穩定鋼板及螺釘，減少內固定失效概率，同時可促進骨折愈合，阻止骨折的再移位。自體骨具有誘導成骨的作用，且無免疫排斥反應，安全性高，是理想的骨移植材料，但自體骨存在來源有限，取骨區感染、疼痛等缺點，因此多數患者選擇同種異體骨植骨。本組9 例病例，術中均予以充分植骨，根據患者要求，6 例予以同種異體骨植骨，4 例予以自體髂骨植骨。通過植骨，患者骨折均達到愈合，無一例延遲愈合及不愈合病例，愈合時間3～6個月，平均4.5個月。

由于PFF好發于老年人，多數患者患有骨質疏松。以往針對老年骨折患者的治療中，骨科醫師只注重骨折的手術治療和術后康復等臨床問題，對骨質疏松的治療不夠重視[19]。本組9 例患者我們在PFF術后3 d應用雙能X線骨密度儀對健側及患側股骨近端7個Gruen區進行骨密度測定。我們發現健側股骨近端7個Gruen區的骨密度均較低，患者均存在不同程度的骨質疏松，但這9 例患者中無一例正在進行正規的抗骨質疏松治療。PFF術后3 d患側7個Gruen區的骨密度測定主要反映髖關節置換術后假體周圍的骨密度變化，研究發現，患側7個Gruen區骨密度均明顯低于健側7個Gruen區的骨密度(P<0.05)，其中以股骨矩區即ROI7區骨密度降低最明顯。多數學者研究表明，應力遮擋可能是髖關節置換術后假體周圍骨量減少的主要原因[20-21]，并且以股骨矩處的應力遮擋最明顯。PFF患者傷前由于應力遮擋、假體周圍骨溶解等原因，假體周圍即存在骨質疏松，加之傷后需長期臥床，肢體的活動減少，骨丟失加速，加重骨質疏松，易引起骨折延遲愈合甚至不愈合。無論采取何種手術方式，合理的應用抗骨質疏松藥物應引起大家的重視。研究表明，骨質疏松的治療必須聯合用藥[22]。鈣劑和活性維生素D是目前治療骨質疏松的基礎用藥。Yamaguchi等[23]及較多學者研究發現口服阿侖膦酸鈉能有效防止髖關節置換術后假體周圍骨量的丟失。因此，在本組9 例患者中，對骨質疏松的治療我們選擇服用鈣劑、骨化三醇及阿侖膦酸鈉，經治療后，所有患者骨質疏松均得到改善，無骨折不愈合及延遲愈合。

綜上所述，Vancouver B1型PFF患者術中一定要檢查假體穩定性，充分植骨，假體周圍的骨質疏松不能忽視，鈦纜鋼板結合抗骨質疏松治療Vancouver B1型PFF，可以維持骨折復位、固定牢靠，保護了假體穩定，髖關節功能恢復好，臨床療效滿意。

[1]Lindemann U，Becker C，Unnewehr I，etal.Gait analysis and WOMAC are complementary in assessing functional outcome in total hip replacement[J].Clin Rehabil，2006，20(5)：413-420.

[2]Iorio R，Robb WJ，Healy WL，etal.Orthopaedic surgeon work-force and volume assessment for total hip and knee replacement for total hip and knee replacement in the United States：preparing for an epidemic[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(7)：1598-1605.

[3]Mulay S，Hassan T，Birtwistle S，etal.Management of types B2 and B3 femoral periprosthetic fractures by a tapered，fluted，and distally fixed stem[J].J Arthroplasty 2005，20(6)：751-756.

[4]Parvizi J，Vegari DN.Periprosthetic proximal femur fractures：current concepts[J].J OrthopTrauma，2011，25(2)：77-81.

[5]Brady OH，Garbuz DS，Masri BA，etal.The reliability and validity of the vancouver classification of femoral fractures after hip replacement[J].J Arthroplasty，2000，15(1)：59-62.

[6]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737-755.

[7]Gruen TA，McNiece GM，Amstutz HC.Modes of failure of cemented stem-type femoral components：a radiographic analysis of loosening[J].Clin Orthop Relat Res，1979(141)：17-27.

[8]付曉玲，劉大仁.髖關節置換術后股骨應力的三維有限元分析及與骨密度變化的相關研究[J].南昌大學學報(醫學版)，2011，51(7)：52-54.

[9]Lindahl H，Oden A，Garellick G，etal.The excess mortality due to periprosthetic femur fracture.A study from the Swedish national hip arthroplasty register[J].Bone，2007 40(5)：1294-1298.

[10]Pike J，Davidson D，Garbuz D，etal.Principles of treatment for periprosthetic femoral shaft fractures around wellfixed total hip arthroplasty[J].Am Acad Orthop Surg，2009，17(11)：677-688.

[11]Bryant GK，Morshed S，Agel J，etal.Isolated locked compression plating for Vancouver Type B1 periprosthetic femoral fractures[J].Injury，2009，40(11)：1180-1186.

[12]Ebraheim NA，Gomez C，Ramineni SK，etal.Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures adjacent to a well-fixed femoral stem with reversed distal femoral locking plate[J].J Trauma，2009，66(4)：1152-1157.

[13]Ehlinger M，Adam P，Di Marco A，etal.Periprosthetic femoral fractures treated by locked plating：feasibility assessment of the mini-invasive surgical option：A prospective series of 36 fractures[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(6)：622-628.

[14]Chen DW，Lin CL，Hu CC，etal.Finite element analysis of different repair methods of Vancouver B1 periprosthetic fractures after total hip arthroplasty[J].Injury，2012，43(7)：1061-1065.

[15]Jan Meiners，Maximilian F，Christine V.etal.Polyaxial locked implants in the treatment of type vancouver B1 periprosthetic fractures of the femur：retrospective clinical examination in 58 cases with review of the literature[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2010，36(1)：53-59.

[16]Park MS，Lim YJ，Chung WC，etal.Management of periprosthetic femur fractures treated with distal fixation using a modular femoral stem using an anterolateral approach[J].J Arthroplasty，2009，24(8)：1270-1276.

[17]Tsiridis E，Narvani AA，Haddad FS，etal.Impaction femoral allografting and cemented revision for periprosthetic femoral fractures[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(8)：1124-1132.

[18]Rayan F，Dodd M，Haddad FS，etal.European validation of the vancouver classification of periprosthetic proximal femoral fractures[J].J Bone Joint Surg (Br)，2008，90(12)：1576-1579.

[19]Wang SX，Li H.Salmon calcitonin in prevention of osteoporosis in maintenance dialysis patients[J].Chinese Medical Journal，2008，121(14)：1280-1284.

[20]Schmidt R，Mueller L，Nowak TE，etal.Clinical outcome and peripros thetic bone remodelling of an uncemented femoral component with taper design[J].Int Orthop，2003，27(4)：204-207.

[21]Alban ese CV，Santori FS，Pavan L，etal.Periprosthetic DXA after total hip arthroplasty with short vs ultra short custommade femoral stems 37 patients followed for 3 years[J].Acta Orthopaedica，2009，80(3)：291-297.

[22]張楠楠，王麗娜，劉忠厚.骨質疏松熱點問題的探討[J].中國骨質疏松雜志，2011，17(1)：86-90.

[23]Yamaguchi K，Masuhara K，Yamasaki S，etal.Efficacy of different dos ing schedules of etidronate for s tres s shielding after cementles s total hip arthroplasty[J].J Orthop Sci，2005，10(1)：32-36.

Cable and Plate Combined with Anti-osteoporosis Treatment for VancouverB1 Periprosthetic Femoral Fracture

Xu Xiaoping，Liu Zhanli，Chang Shan，etal

(Department of Orthopaedics，First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu，610500，China)

Objective To investigate the clinical therapeutic effects of cable and plate combined with anti-osteoporosis treatment for VancouverB1 periprosthetic femoral fracture.Methods From May.2007 to June.2013，9 cases of Vancouver type B1 periprosthetic femur fractures were treated by open reduction and fixation with cable and plate combined with anti-osteoporosis，and their fracture union and hip function were evaluated postoperatively.Periprosthetic regions of interest(ROI) were defined according to Gruen.Bone mineral density(BMD) was measured by dual-energy X-ray absorptiometry in 3 days after the surgery.Results 9 patients were followed up for 12～36 months(average 19 months).All fractures healed without infection，breakage of internal fixation and femoral prosthesis loosening or sink.Harris score were75～92(mean：86)，and the excellent and good rate was 77%.Compared with the non-surgical proximal femur，the periprosthetic BMD was insignificantly decreased in all ROI postoperatively(P<0.05).Conclusion Cable and plate combined with anti-osteoporosis are good way to treat Vancouver B1 type periprosthetic femur fracture.They can get good recovery function postoperatively.

periprosthetic fractures；cable and plate；osteoporosis；vancouver classsfication

1008-5572(2015)05-0402-04

R683.42

B

2014-08-15

徐小平(1985- )，男，醫師，成都醫學院第一附屬醫院骨科，610500。

*本文通訊作者：劉戰立