改良TLIF技術在高位腰椎間盤突出癥治療中的應用

郭曉輝，劉蘭澤*，欒媛媛，逯強，項力源，安毅

(1.河北省唐山市第二醫院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院婦產科，河北 唐山 063000)

改良TLIF技術在高位腰椎間盤突出癥治療中的應用

郭曉輝1，劉蘭澤1*，欒媛媛2，逯強1，項力源1，安毅1

(1.河北省唐山市第二醫院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院婦產科，河北 唐山 063000)

目的 評價改良TLIF技術治療高位腰椎間盤突出癥的臨床價值。方法 2009年8月至2013年8月，采用改良TLIF技術手術治療27 例高位腰椎間盤突出癥患者，其中男19 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均(44.93±6.29) 歲；病變節段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。術前、術后分別采用VAS法進行評分，測量椎間隙相對高度，評價臨床結果。結果 本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月(平均14.5個月)。術后末次隨訪VAS評分較術前均得到明顯改善，椎間融合率為100%。無脊髓、神經根損傷，無切口感染，無脊柱感染，無嚴重并發癥。結論 改良TLIF技術是一種安全、有效的治療高位腰椎間盤突出癥的方法，值得臨床推廣。

高位腰椎間盤突出癥；改良TLIF；椎間融合

經椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自20世紀80 年代提出以來因其缺點較多，在國內難以普及。2009年8月至2013年8月我們應用改良TLIF技術(TLIF技術工作通道內移)治療高位腰椎間盤突出癥患者27 例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共27 例，其中男19 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均(44.93±6.29) 歲；病變節段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。合并低位腰椎間盤突出癥者15 例，合并椎管狹窄者14 例，均表現為腰痛，下腹部、腹股溝區、大腿及膝前區疼痛或麻木，鞍區感覺異常，括約肌功能異常等反復或持續發作，不能平臥，側臥位休息后癥狀緩解，勞累后加重，膝腱反射減弱，股神經牽拉試驗陽性。所有患者均進行腰椎MRI檢查明確病變節段，多節段突出時行椎間盤造影明確責任節段為高位間盤，行X線片及CT檢查均無明顯骨質疏松。所有病例均采用改良TLIF技術手術治療。

1.2 治療方法 全身麻醉后患者俯臥位，腹部懸空，采用后正中切口，以病變節段為中心切開，將椎旁肌剝離至橫突根部，暴露上下位棘突、椎板、關節突。經C型臂透視定位后置入4枚椎弓根螺釘，去除突出側或雙側下關節突內3/4、椎板下1/2及下位上關節突上半部、椎板上1/3，切除黃韌帶，保留椎間孔后壁少量骨質，顯露部分椎間孔及部分椎管。根據術前癥狀來選擇施行TLIF的手術側，選擇癥狀重的一側的上位神經根和硬膜的夾角處為手術通道，保護硬膜及神經根，自手術通道切開纖維環去除髓核，依次處理殘存髓核、軟骨終板，保留骨性終板，用椎體間撐開器適當撐開椎體，測量椎間距后在椎體間前側植入適量減壓碎骨，壓實，自手術通道斜行置入椎間融合器1枚，安裝并鎖緊同側縱連桿，兩椎體適當加壓后固定，再次透視確定內置物位置良好，處理橫突根部骨質至有點狀滲血。沖洗后將減壓所得碎骨混合同種異體骨植于橫突間，放置負壓引流管1根，逐層關閉切口，術后48～72 h拔除引流管，常規應用抗生素、激素、脫水藥物。術后3周戴軟圍腰下床活動，3個月后去除圍腰。

1.3 觀察指標 所有患者術前、術后均進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評估患者疼痛情況，術后1周及術后3、6、12個月進行腰椎正側位X線片復查，按照Mochida’s方法[1]測量椎間隙相對高度：以上下椎體對角線交點的連線向上延伸同椎體上緣前、后角的連線相交，位于椎體內長度記為A，位于椎間隙內長度記為a，a/A為椎間隙相對高度。采用Schulte融合評價方法[2](骨橋形成、兩終板間骨的連續性、椎體間骨橋的骨小梁結構及植入物周圍的透光性，3個標準陽性為融合，2個標準陽性為可能融合，1個標準陽性為可能不融合，植入物周圍出現透光帶為假關節形成)評估融合情況。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。無脊髓、神經根損傷，無切口感染，無脊柱感染等嚴重并發癥發生，無內固定物失敗，椎間融合率100%。術前VAS與末次隨訪時VAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術前椎間相對高度與末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 術前與末次隨訪VAS、椎間相對高度的比較

典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

高位腰椎間盤突出是指L3～4及以上節段的腰椎間盤突出，約占全部椎間盤突出癥的1%～3.78%[3]，此部位椎間盤后部纖維環、后縱韌帶比較薄弱，突出的髓核容易進入椎管，同時由于此處椎管容量較小，硬膜外脂肪也少，但硬膜囊內神經組織較下腰椎多，一旦出現間盤突出，患者癥狀明顯，影響生活、工作，神經受壓后缺乏緩沖空間，為避免脊髓圓錐和馬尾神經的不可逆性損傷，高位腰椎間盤突出癥多需手術治療。手術方法多種多樣，經后路行椎板減壓髓核摘除術解剖簡單、創傷小、出血少、操作較容易，但高位神經根出硬膜后在椎管內走形較短，位置深，比較固定，不易牽開，而且牽拉硬膜有損傷圓錐的可能。合適的手術方法為切除一側或雙側關節突關節，在椎管外進行髓核摘除，髓核的摘除和關節突關節的破壞使病變節段術后容易出現椎間不穩或滑脫，同時也增加了椎間盤再突出的概率，影響手術效果。經側前方入路雖然可以在直視下達到硬膜前方的完全減壓，但該術式操作復雜、創傷大、并發癥多、對技術要求高，難以推廣使用。因此，新的手術方式應運而生，經Harms[4]等自20世紀80年代初提出并推廣的經椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)近年來不斷發展、完善，顯示出一定的優勢，手術通道位于硬膜及神經根外緣，對神經牽拉、騷擾較少，但傳統TLIF的適應證較窄，操作相對復雜，難以臨床普及[5-6]。其缺點：a)傳統TLIF創傷仍較大，為了實現從后外側方向進行椎體間融合操作，需將一側椎旁肌剝離至橫突尖部，剝離過程中脊神經背側支損傷，導致后期椎旁肌萎縮及醫源性腰背痛。b)傳統TLIF手術通道太靠外，通常需要將上下神經根游離并加以保護，否則容易牽拉損傷上位神經根。c)傳統TLIF的適應證較窄，對于腰椎管狹窄患者，因TLIF技術不進入椎管導致減壓不徹底。

圖1 改良TLIF術前腰椎正側位X線片

圖2 術后8個月腰椎正側位X線片，顯示與術前比較L2～3椎間相對高度無變化

圖3 術前L2～3椎間隙MRI平掃顯示椎間盤突出，椎管狹窄

圖4 術后L2～3椎間隙CT平掃、矢狀位、冠狀位重建，顯示L2～3椎間孔后壁部分骨質保留，L2～3椎間隙植骨充分，單枚斜行放置Cage位置良好

我們將傳統TLIF手術通道內移(即改良TLIF)：a)在暴露過程中，椎旁肌僅剝離達橫突根部，減少脊神經背側支損傷的機會，減少術后局部并發癥。b)切除上關節突時僅切除其上部的內側部分，保留外側緣骨質及其腹側關節囊，不必完全開放椎間孔后壁。這樣手術通道與矢狀面夾角有所減小，但顯露空間足夠，仍能滿足手術需要。在Cage置入時僅需保護下位神經根，基本不需要牽拉。因保留少量上關節突外緣使上位神經根不至于暴露于手術通道內，因此可避免不必要的損傷。我們所有病例均未發生神經根損傷的并發癥。保留少量關節突外緣，在橫突間植骨時可以起到阻擋作用，不至于使碎骨落入神經根管或椎管內，造成醫源性神經卡壓，可使TLIF手術做到360°安全植骨融合。c)切除部分椎板使常規的TLIF技術減壓更徹底，尤其對于合并椎管狹窄的高位腰椎間盤突出癥患者，切除增厚的黃韌帶時采用向頭側和對側的潛行切除方法，行中央管減壓。我們所有病例中術后下肢疼痛均得到明顯緩解。d)我們先把足量自體骨粒打壓植入椎間隙的前方，應用單枚Cage斜行置入的方法，既保證了植骨空間充分，又達到2枚Cage直行置入的力學支撐效果，資料顯示，在椎弓根螺釘系統固定的情況下，采用單枚斜向Cage的方法經生物力學和臨床驗證，能完全消除有害剪力的影響，臨床效果優良，可以良好替代2枚Cage對于維持椎間穩定和保證融合率的需要[7-9]。我們所有病例椎間融合率達100%，無內固定物失敗病例。

改良TLIF技術在高位腰椎間盤突出癥的手術治療中，遵循傳統TLIF手術設計思想和微創理念并加以改進，使治療更加安全、有效，是一種比較理想的手術方法，值得臨床推廣使用。

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Application of Improved TLIF Technique in Treatment High Level of Lumbar Disc Herniation

Guo Xiaohui1，Liu Lanze1，Luan Yuanyuan2，etal

(1.2nd Spine Department，2nd Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China；2.Department of Gynaecolagy and Bstetrics，Maternal and Child Care Service Center，Tangshan 063000，China)

Objective To evaluate the clinical value of improved TLIF technique in the treatment of high lumbar disc herniation.Methods In August 2009 to August 2013，27 patients of high lumbar disc herniation were treated with Improved TLIF technique，and followed up for 12～18 months (mean 14.5 months).Preoperative and postoperative VAS score and intervertebral relative height were used to evaluate the clinical results.Results The last follow-up VAS score was obviously improved compared with the before operation，intervertebral fusion rate was 100%.Without spinal cord and nerve root injury，infection of incision，no spinal infection，no serious complications were observed.Conclusion TLIF technique is a safe and effective method for treatment of high level lumbar disc protrusion，and worth more clinical promotion.

high level lumbar disc herniation；improved TLIF；intervertebral fusion

1008-5572(2015)05-0394-03

R681.5+3

B

2014-12-23

郭曉輝(1981- )，男，主治醫師，河北省唐山市第二醫院脊柱二科，063000。