骨盆巨大原始神經外胚層腫瘤1 例報告并文獻復習

鄧亮，肖強*，劉靜莉，李晨

(1.江西省人民醫院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330006)

個 案

骨盆巨大原始神經外胚層腫瘤1 例報告并文獻復習

鄧亮1，肖強1*，劉靜莉2，李晨1

(1.江西省人民醫院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330006)

原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一種罕見的、起源于原始神經上皮的惡性小圓形細胞腫瘤[1]。具有惡性程度高、發展較快，容易復發、預后差等特點。我們回顧了近年來關于PNET研究的相關文獻報道，包括臨床表現、病理學、治療方法和影響預后因素，并結合江西省人民醫院骨二科收治的1 例骨盆巨大原始神經外胚層腫瘤患者進行分析。

1 臨床資料

患者，女性，42 歲，發現臀部包塊逐漸增大并疼痛半年加重10 d入院。半月前曾在當地醫院行臀部針灸治療，此后臀部包塊迅速增大，疼痛少許好轉后又明顯加重，行走困難。入院查體：左側臀部可見直徑約25 cm×15 cm×10 cm大小腫塊，皮膚可見許多針眼，壓痛明顯，移動度差，邊界不清，局部淺靜脈怒張，左下肢處屈髖屈膝位，左髖關節活動受限。影像學表現：X線與CT ：左側髂骨及骶骨骨質破壞并左側髂骨周圍巨大不規則軟組織腫塊影，其內密度不均，有斑點狀鈣化影(見圖1)。MRI：左側髂骨及骶骨骨質破壞，周圍可見不規則軟組織樣信號影，信號不均，內可見液化、壞死、出血、邊界不清，大小19 cm×15 cm×12 cm，左側臀部肌群及髂腰肌受侵犯(見圖2)。胸片及肺部CT：兩肺紋理清晰，右肺下葉背段可見兩小結節影。腫瘤穿刺活檢結果：切片示血凝塊及壞死組織，見小灶腫瘤細胞，彌漫分布，腫瘤細胞大小一致，圓形，核質比增加，免疫組化標記：CK(-)，S100(-)，CD99(+)，MPO(-)，Syn(+)，CD138(+)，傾向原始神經外胚層腫瘤。手術方式：在全麻下行左側擴大半骨盆切除截肢術。術中探查髂窩見后腹膜軟組織腫瘤巨大，瘤頂已達肋緣下，患者臀部針灸部位深筋膜有腫瘤轉移黏連，骶骨左側半已有骨質破壞。半骨盆切除截肢后術野用蒸餾水浸泡5 min，再用0.5 mg/mL順鉑浸泡5 min，創面止血，留置引流管兩根，關閉切口。術中出血多，約4 000 mL，輸紅懸16 U，血漿1 550 mL，冷沉淀20.5 U。術后病理結果(見圖3～5)：免疫組化標記CD99(+)，Syn(+)，CgA(-)，GFAP(+)，CK(-)，Des(-)，NSE(+)，S100(-)。診斷：原始神經外胚層腫瘤。術后2周傷口拆線后轉腫瘤科行放化療。術后1個月在化療過程中復查胸部CT發現兩肺多發轉移灶，再復查腰椎MRI示腰骶椎骨質破壞考慮局部復發轉移。患者放棄治療出院，于術后3個月死亡。

2 討 論

2.1 PNET的臨床特點 PNET由Hart等[1]于1973年首次報道，非常罕見且高度惡性，是由神經嵴衍生而來的原始神經上皮性惡性腫瘤，起源于神經外胚層，是一類原始未分化小圓形細胞腫瘤。PNET多在30 歲以下人群發病[2]，兒童和青少年多見。PNET可發生于中樞神經系統神經上皮細胞及外周間葉組織，分別為中樞型(central primitive neuroectodermal tumor，cPNET)和外周型(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)，以pPNET更少見。pPNET可發生于骨與軟組織、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等。目前，文獻報道多為個案病例。起病隱匿多因短期內腫瘤迅速增大引起局部壓迫癥狀而就診，部分病例可伴發熱。該病具有惡性程度高(WHOⅣ級)、病程短、進展快、有轉移傾向、誤診率高、預后差等特點。本例患者系42 歲女性，腫瘤巨大，術后迅速復發轉移并于術后3個月死亡，充分說明該腫瘤高度惡性。PNET臨床和影像學表現缺乏特征性，其確診依靠病理學檢查。

圖1 術前CT示左側髂骨周圍巨大軟組織腫塊影，有斑點狀鈣化影，左側髂骨及骶骨骨質破壞

圖2 術前MRI示骨盆左側周圍可見大小19 cm×15 cm×12 cm軟組織樣信號影， 內可見液化、壞死、出血、邊界不清，左側臀部肌群及髂腰肌受侵犯

圖3 免疫組化示CD99強陽性(En Vision，×400) 圖4 免疫組化示NSE陽性(En Vision，×400) 圖5 免疫組化示SYN陽性(En Vision，×400)

2.2 pPNET的病理特點與鑒別 pPNET典型病理形態學特點為：腫瘤細胞小，核大、深染、核分裂相易見，異型性明顯，除由小圓細胞構成并呈巢狀排列外，常見有H-W菊形團，較多作者強調H-W菊形團為光鏡診斷pPNET的必備條件之一[3]。HE染色可初步診斷出小圓細胞腫瘤，尚需免疫組化進一步鑒別如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤。pPNET免疫組化染色特點是腫瘤具有神經元分化潛能時可表達兩種以上的神經分化標志物。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，其作為PNET的標記物具有相對的特異性。PNET免疫組化NSE、Syn、S-100、NF等常呈陽性，腫瘤細胞具有膠質細胞分化潛能時可表達膠質纖維酸性蛋白陽性；腫瘤分化不好時則表達波形蛋白陽性。其中NSE的表達對診斷PNET具有較高特異性[4]。世界衛生組織于2002年將Ewing肉瘤和骨PNET在骨腫瘤分類中歸為一類[5]，文獻報道骨盆原始神經外胚層腫瘤多與尤文肉瘤混在一起。但在最新2013年骨腫瘤分類中[6]，PNET與Ewing肉瘤不再作為同義詞。雖然Ewing肉瘤與PNET均由小圓細胞組成，但在光鏡下，Ewing肉瘤無“菊形團”排列，在免疫組化中，Ewing肉瘤僅表達一種或者基本不表達神經抗原，而PNET至少表達大于兩種[7]。本例患者腫瘤組織中彌漫表達CD99并呈強陽性，同時Syn(+)，GFAP(+)，NSE(+)，符合PNET的特點。

2.3 治療 對于PNET的治療，國內外報道主要集中在個案，大宗病例分析較少。手術切除加輔助放化療為其主要治療方法。由于骨盆位置較深，骨盆腫瘤就診時往往體積較大。骨盆PNET的手術治療是充滿挑戰的。對于手術無法保留足夠邊緣正常組織及肢體功能的腫瘤應選擇半盆截肢術。手術治療的主要目的是在安全外科邊界內切除腫瘤。牛曉輝[8]認為，依靠術前化療，盡可能消滅衛星病灶、減輕水腫、清晰腫瘤邊界，可以明顯提高手術治療的效果。即使是選擇截肢，術前化療對控制腫瘤復發轉移，改善預后有積極的作用。尤其是對于骨盆巨大腫瘤，局部解剖復雜，無法取得廣泛的外科邊界，術前化療更為重要。PNET的預后差，多數患者在確診后2～3年內死亡，其中1年內死亡的病例占多數。Ushigome等[9]1992年報告23 例pPNET，只有2 例生存8年，余21 例均于3～9個月后死亡。國內崔益亮等[10]回顧性分析1999年至2009年收治的脊柱PNET患者共13 例，認為PNET的惡性度高，無論手術與否均有較高死亡率，但手術切除病灶可減輕癥狀，改善患者生活質量。臧杰等[11]對該院2001—2008年間31 例骨盆尤文肉瘤/PNET進行回顧性分析，所有患者都接受了包括新輔助化療、手術以及術后輔助放療的綜合治療，5年整體生存率為42.3%，認為外科分期、是否獲取外科邊界是影響預后的獨立危險因素。

分析本例患者治療過程，當地初診醫生對骨盆腫瘤的誤診，給予針灸刺破腫瘤包膜后導致腫瘤迅速增大并造成局部腫瘤污染給手術增加困難。本例骨盆腫瘤巨大，高度惡性，難以做到擴大切除或者邊界外切除，是腫瘤轉移和局部復發的主要原因。術前未給予化療即直接手術以及手術打擊也可能是導致患者術后迅速轉移的原因之一。早期診斷，采用新輔助化療，手術中盡量取得廣泛的外科邊界，設計新的合理、有效的全身和局部治療方案是提高pPNET患者生存率的關鍵。

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2014-12-10

鄧亮(1982- )，男，主治醫師，江西省人民醫院骨二科，330006。

*本文通訊作者：肖強