改良跟腱內側弧形切口在跟腱斷裂手術治療中的應用

蘇云，孟祥俊，孫強，于小光，于海波，崔大平，吳迪，王洪勛，向帥，靳志強

(大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116001)

改良跟腱內側弧形切口在跟腱斷裂手術治療中的應用

蘇云，孟祥俊，孫強，于小光，于海波，崔大平，吳迪，王洪勛，向帥，靳志強

(大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116001)

目的 探討在跟腱斷裂手術治療中應用改良跟腱內側切口避免皮膚壞死的臨床意義。方法 自2011年1月至2014年1月，大連大學附屬中山醫院骨科對36 例新鮮閉合性跟腱斷裂患者采取手術治療，術中采取改良的跟腱內側切口。患者中男31 例，女5 例；年齡22～54 歲，平均38 歲；左側17 例，右側19 例。術后觀察切口皮膚情況，出院后根據Arner-Lindholm評分標準隨訪評價。結果 術后隨訪6～35個月，平均23個月。術后無一例切口皮膚壞死及深部感染發生，無跟腱再斷裂發生，根據Arner-Lindholm評分標準評定，優27 例，良9 例，優良率100%。結論 跟腱斷裂手術采取改良跟腱內側切口可有效防止切口皮膚壞死發生，療效滿意。

跟腱；斷裂；切口；皮膚；壞死

閉合性跟腱斷裂是創傷骨科中的常見疾病，絕大多數病例需采取手術治療。近年來雖然小切口、微創類術式得以應用[1-4]，但傳統的跟腱后正中偏內側縱向切口因其暴露充分、跟腱縫合確切牢固、操作簡單等優點仍在臨床上廣泛使用，然而該切口最主要的缺點是易發生切口并發癥，發生率達10%～20%，其中皮膚壞死、感染發生率較高，并因此可導致跟腱外露甚至深部感染等嚴重并發癥[5-6]。自2011年1月至2014年1月，筆者采取改良跟腱內側弧形切口應用于36 例新鮮閉合性跟腱斷裂的手術治療中，術后無一例切口皮膚壞死發生，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，均為閉合性損傷。男31 例，女5 例；年齡22～54 歲，平均38 歲；左側17 例，右側19 例。致傷原因：踢足球10 例，打籃球9 例，打羽毛球7 例，跑步5 例，蹦跳3 例，走樓梯2 例。傷后就診時間0.5～36 h，查體患側足跖屈無力，跟腱連續性中斷，觸之有凹陷，Thompson試驗陽性，MRI檢查明確診斷及斷裂部位。近止點斷裂8 例，體部斷裂28 例。本組病例受傷2～6 d(平均4 d)采取手術治療。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，手術在腰-硬聯合阻滯麻醉及大腿根部氣囊止血帶壓力70 kPa下進行，整個術中不使用電刀。跖屈踝關節，使跟腱后方皮膚褶皺充分形成并標記，恢復踝關節功能位，在皮膚褶皺較多區域的內前方，距跟腱后緣約2～3 cm處做一開口向后的弧形切口，由此避開皮膚褶皺較多區域，再根據跟腱斷裂的部位向遠近端延長切口，遠端者可延續弧形切口至跟腱止點以遠，近端則至后正中線逐漸變為縱向切口(見圖1)。依次切開皮膚、皮下及筋膜，注意保護腱周組織，清除血腫，暴露跟腱遠近斷端，跖屈踝關節，將兩斷端理順對齊，保留每一束腱組織，不輕易去除，對于馬尾狀撕裂先以3-0絲線行簡單的腱束間縫合，使斷裂的跟腱成一整體且外觀平順，以X519縫合線行Kessler法縫合，線結打在近斷端健康腱組織內，再以細絲線間斷修整縫合，保持平滑。對于止點撕脫者，分別以拉出鋼絲法或帶線錨釘將跟腱斷端復回原位固定。最后將腱周組織覆蓋包裹跟腱后縫合，逐層關閉切口。

1.3 術后處置 術后患肢置于屈膝30°位、踝關節術后自然體位的長腿石膏內固定，6周后改為短腿石膏再固定2周，石膏固定期間行患肢肌肉舒縮功能練習。完全去除石膏后穿高跟鞋練習踝關節伸屈功能，并逐漸降低后跟，逐漸負重，術后半年內不做劇烈運動。

1.4 術后觀察及隨訪評價 術后著重觀察切口愈合情況，有無切口延遲愈合及切口皮膚壞死發生。出院后隨訪采取Arner-Lindholm評分標準[1]隨訪評價，優：自覺無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減少小于1 cm，背伸或跖屈角度減少小于等于5°；良：行走時稍感不適，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減少小于3 cm，背伸角度減少在5°～10°之間，跖屈角度減少在5°～15°之間；差：有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減少大于3 cm，背伸角度減少小于10°，跖屈角度減少大于15°。

圖1 跟腱改良內側切口示意圖

2 結 果

本組病例手術持續時間30～70 min，平均50 min，出血量約20～70 mL(平均40 mL)。所有病例切口均甲級愈合，2周拆線(見圖2～3)，無一例切口皮膚壞死及感染發生。術后隨訪6～35個月，平均23個月，根據Arner-Lindholm評分標準評定，優27 例，良9 例，優良率達100%。截至末次隨訪無跟腱再斷裂發生。

圖2 術后3 d切口良好，無皮膚壞死跡象

圖3 術后2周切口愈合良好，無皮膚壞死，如期拆線

3 討 論

手術是治療跟腱斷裂的重要方法，是多數學者公認的最佳選擇[1]。近些年，有許多以微創為主要理念的新技術應用于跟腱斷裂的治療中，如小切口吻合技術、跟腱吻合器的應用等，據報道這些技術取得了良好的臨床療效。然而由于“小切口”仍然只是相對的，小切口、微創不可能解決所有跟腱斷裂問題，有些尚需要特殊器材，費用昂貴[1，4]，并且小切口或微創下的手術操作復雜于傳統手術等原因，使得此類技術的推廣受到了一定程度的限制。有的研究還表明跟腱斷裂經皮手術除了外觀好于傳統切口的手術外，在臨床與功能恢復方面結果是類似的[7]。當前，特別是在許多基層醫院，在傳統的跟腱后正中偏內側縱向切口下進行跟腱斷裂吻合術，因其可直視下操作、縫合強度確切、操作簡單等優點，仍然是廣為流行的術式。雖具有這些優點，但是傳統的切口術后常并存許多并發癥，如皮膚壞死、感染，進而可發生竇道形成、皮膚缺損、跟腱外露、深部感染等嚴重的并發癥，使手術失敗，常需要采用皮瓣進行修復。

跟腱斷裂傳統常規切口術后易發生皮膚壞死，主要與切口皮膚張力過大，血運供應障礙有關。跟腱不論采取哪種術式進行修復，由于跟腱重疊縫合，術后均難以避免地出現弓弦狀畸形，如此則導致該部位小腿的周徑增粗。傳統的皮膚縱形切口在關閉時必將出現較大的張力，勉強縫合后勢必使切口皮膚與跟腱相互擠壓，出現血運障礙，最終極易導致皮膚壞死的發生[8-9]。

臨床中可以看到，傳統的后正中偏內側縱向切口恰好經過跟腱后方皮膚褶皺較多區域，跟腱吻合后，踝關節處于跖屈位，使得該區域的皮膚褶皺更多、更深。同時，此處皮膚緊鄰跟腱后方，其較為堅韌，松弛性與彈性差，無太多游離度，勉強縫合后，該部位皮膚被呈弓弦狀緊張的跟腱壓迫，其血運將受到極大地影響，臨床上觀察到傳統切口發生皮緣壞死最常見的部位即位于跟腱后方皮膚褶皺最多最深處。

在本組病例中，我們采取改良設計的跟腱內側弧形切口，即在皮膚褶皺較多區域的內前方，距跟腱后緣約2～3 cm處做一開口向后的弧形切口，再根據跟腱斷裂的部位向遠近端延長切口。如此可避開跟腱吻合后皮膚褶皺最多且最深的區域，避免在堅硬、游離度差的皮膚上做切口縫合，不僅減少了手術中勉強縫合時的操作難度，也減少了切口張力過大而影響血運的可能。我們選擇在皮膚褶皺較多區域的內前方做切口，這樣在縫合切口時避免在皮膚褶皺中操作，既減少了縫針的數量，也減少了操作的難度；再者此處皮膚較為松弛、柔韌、彈性大、延展性好，縫合時張力不大，易于縫合，且縫針數量少，這樣對局部血運的影響也大大減少了。此外，該切口行經路線較為安全，沿途無重要血管神經，與前方踝管結構也相距甚遠。

本組病例中，無一例出現皮膚壞死及延遲愈合，切口均一期愈合，如期拆線，說明該切口在保護血運、利于愈合方面具有一定的優越性。至于跟腱的愈合及功能恢復方面，經隨訪評價，取得了100%的優良率，說明在該改良切口下進行跟腱斷裂修復術的療效是確切的。在此有幾點事項需注意：a)術中盡可能不使用電刀；b)避免皮下組織的鈍性剝離；c)注意保護和修補腱周組織以減少黏連；d)術后石膏固定時間充足，功能鍛煉循序漸進，不能過早過急。

改良跟腱內側弧形切口在治療新鮮閉合性跟腱斷裂中的初步應用取得了一定的積極效果，但本研究尚存在一些不足之處。首先本組病例數較少，隨訪時間參差不齊，也不夠長，缺乏大宗病例的中長期觀察，其次不是一個隨機對照研究，缺乏嚴格的科研設計。有必要在將來設計前瞻性的隨機對照臨床試驗，以進一步科學地研究觀察。

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1008-5572(2015)08-0742-03

R687.2

B

2014-12-10

蘇云(1977- )，男，主任醫師，大連大學附屬中山醫院骨科，116001。