骶髂關節結核的影像學診斷分析

李碩，馮光，王艷，張賀龍，趙大衛，岳世元，王淑紅

(1.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院放射科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院婦產科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫院胸外科，河北石家莊 050041；5.河北省計劃生育科學技術研究院，河北 石家莊 050000)

影像園地

骶髂關節結核的影像學診斷分析

李碩1，馮光2，王艷3*，張賀龍1，趙大衛4，岳世元1，王淑紅5

(1.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院放射科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院婦產科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫院胸外科，河北石家莊 050041；5.河北省計劃生育科學技術研究院，河北 石家莊 050000)

目的 回顧分析骶髂關節結核的影像學表現，為臨床診斷及治療提供參考。方法 我們收集河北省胸科醫院自2005年8月至2012年8月有完整資料骶髂關節結核患者78 例，通過回顧影像檢查并結合Kim分型結果統計其就診早期診斷成功率，分析其影像學特點并探索其早期診斷方法。結果 78 例骶髂關節結核患者根據Kim分型，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。Kim Ⅰ型、Ⅱ型的就診初期確診率對比Ⅲ型、Ⅳ型顯著偏低。主要的影像學表現：早期骶髂關節結核影像學表現為關節面模糊不清，或局部骨質破壞，隨著疾病的發展，關節間隙增寬，骨質廣泛破壞、伴有硬化骨、死骨形成等，甚至出現關節半脫位、纖維性或骨性關節強直。結論 骶髂關節結核影像學對臨床診斷具有極為重要的意義，CT檢查對骶髂關節結核診斷、分型及指導臨床治療規劃起到了關鍵作用，但疾病早期的影像學特征缺乏特異性，MRI及核素掃描對早期診斷具有一定的價值。

結核；骶髂關節；放射攝影術

骶髂關節結核臨床發病率較低，約占骨關節結核的8%[1]，發病過程隱匿，早期癥狀及影像學特征不典型，同骶髂關節其他疾病有許多相似之處，漏診、誤診率高[1-2]，為進一步了解骶髂關節結核發病不同階段的影像特點，我們作一回顧性分析，依據Kim分型[3]，觀察在骶髂關節結核發病不同時期的影像學改變及各種檢查方式的特點。

現將河北省胸科醫院2005年8月至2012年8月經臨床證實的78 例骶髂關節結核的影像表現和相關問題進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧在我院門診和/或住院治療的骶髂關節結核患者78 例，其中男35 例，女43 例；年齡16～68 歲，平均年齡39.8 歲。78 例患者就診初期通過癥狀、體征、實驗室檢查及常規攝取骨盆正位片及骶髂關節CT影像學檢查后未能明確診斷者14 例，通過標本細菌學檢查確診1 例，CT引導下穿刺結合活檢病理確診1 例，7 例加做骶髂關節MRI，2 例加做核素掃描檢查，兩項檢查均做3 例。CT引導下病灶穿刺活檢8 例。通過回顧影像檢查并結合Kim分型結果統計其就診早期診斷成功率，分析其影像學特點并探索其早期診斷方法。

1.2 診斷依據 病理診斷結核65 例，其中手術病理54 例，CT引導下病灶穿刺活檢8 例。細菌學檢查確診50 例。標本中病理學檢查見干酪樣壞死53 例，增殖性肉芽組織46 例，TB-DNA陽性31 例，抗酸染色陽性16 例。手術標本結核分枝桿菌培養陽性36 例，膿液或病理切片抗酸染色找抗酸桿菌陽性24 例。13 例無細菌學資料及病理資料患者，根據全身癥狀、體征、實驗室檢查(結核菌素試驗陽性1 例，γ-干擾素釋放試驗陽性2 例)及影像學檢查結果，以及既往或同時有其他部位結核(肺結核4 例，結核性胸膜炎1 例，淋巴結核1 例，腰椎結核1 例)等，并輔以1～3個月試驗性抗結核化療后癥狀緩解或膿腫縮小，最后綜合做出骶髂關節結核的診斷。

1.3 抗結核治療 成人采用四聯(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結核化療；全程12～18個月。對于結核分枝桿菌羅氏培養陽性提示耐藥菌株的，根據藥物敏感性試驗結果保證抗結核化療藥物在三聯或以上。

1.4 圖像分析與Kim分型 由2名中或高級職稱的骨科醫師和2名放射科醫師共同閱片，當意見不統一時，請另外2名正高職稱的骨科醫師或放射科醫師裁定。分析內容包括：a)結核病變部位；b)病情Kim分型；c)周圍軟組織的病變范圍。

Kim分型：Ⅰ型：關節間隙增寬，關節面模糊；Ⅱ型：關節面糜爛，見小鋸齒狀缺損；Ⅲ型：關節明顯破壞，髂骨和骶骨面囊狀缺損，邊緣硬化；Ⅳ型：關節明顯破壞，膿腫形成，部分伴關節半脫位，或累及椎體。

1.5 統計學分析 使用SPSS統計軟件(17.0版本)進行統計學分析，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

78 例骶髂關節結核中，根據Kim分型分類，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。發病位于左側35 例(44.87%)，右側38 例(48.72%)，雙側5 例(6.41%)，其中合并關節半脫位2 例，顯示骶髂關節半脫位，表現為髂骨向前移位。骨性關節強直1 例。Kim Ⅰ、Ⅱ患者共13 例患者及Kim Ⅲ型2 例患者經保守治療后臨床痊愈，Kim Ⅲ、Ⅳ型63 例患者例經手術治療，術后1 例復發，結核菌培養顯示為耐多藥人型結核桿菌，經調整抗結核藥物，二次手術后治愈。

因為Kim Ⅰ型、Ⅱ型患者病例數據較少，而臨床上通常認為Kim Ⅰ、Ⅱ型處于骶髂關節疾病發病早期，Kim Ⅲ、Ⅳ型患者多處于疾患中晚期。本次分析創新的應用Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ型的就診初期確診率對比來間接觀察骶髂關節結核早期與中晚期的臨床診斷準確率。典型病例影像學資料見圖1～7。

表1 患者分型及就診初期診斷情況

圖1 KimⅠ型保守治療前X線片示右骶髂關節間隙略增寬，關節面模糊

3 主要的影像學表現

3.1 X線及CT表現

3.1.1 關節內破壞 X線表現為關節面模糊或關節間隙改變，CT則明確顯示關節面小鋸齒狀破壞、糜爛，關節面硬化，關節間隙增寬或狹窄。a)3 例患者可見髂骨與髂側關節面輕度硬化及模糊，關節間隙正常；b)6 例患者關節面不同程度的模糊，關節間隙不對稱性狹窄；c)4 例患者關節面模糊、增寬。

圖2 KimⅡ型保守治療前X線片示左骶髂關節間隙增寬，關節面鋸齒狀缺損

圖3 KimⅢ型術前X線片示右骶髂關節明顯破壞，關節面骨質缺損，邊緣硬化

圖4 KimⅣ型術前X線片示右骶髂關節結核關節明顯破壞，膿腫形成，伴關節半脫位

圖5 術前骶髂關節CT三維重建示左側骶髂關節骨質明顯破壞，關節內死骨形成，周圍軟組織腫脹

3.1.2 局灶性骨質破壞 X線表現為局部囊狀或不規則狀低密度改變，破壞波及關節面后也可表現為關節面模糊與糜爛，破壞邊緣或有骨質硬化現象。CT可見病灶區骨質蟲蝕破壞，可明確定位骨質破壞部位、大小、范圍及周圍骨質硬化現象。a)單純骨質破壞：32 例在骶髂關節的前下1/3～1/2，18 例病變局限于后上1/3，其中髂骨32 例，骶骨12 例，骶髂骨同時破壞6 例；b)骨質破壞同時并發有關節間隙改變22 例；c)伴有骨質硬化：15 例骨質破壞區邊緣部分增生硬化，邊緣清楚或模糊。

圖6 保守治療前骶髂關節MRI示右側骶髂關節骨質破壞，T2WI加權圖像骶骨、髂骨中高混雜信號影

圖7 保守治療前核素骨掃描示左側骶髂關節異常核素濃聚

3.1.3 死骨 X線片顯示在骶髂關節破壞區有點狀、顆粒狀、條塊狀不規則高密度影；CT檢查骨質破壞區及相應軟組織內可見條片狀死骨塊或散在斑點狀高密度鈣化灶。5 例病灶內有死骨形成，骨破壞區可見細小死骨片。

3.1.4 周圍膿腫或竇道形成 X線片表現：軟組織內不規則含液或氣的腔道，其外緣模糊，內壁不光整。CT表現：為邊界較清的圓形或橢圓形囊狀腫物，其內可有鈣化或死骨片，與膿腫相鄰近的肌群水腫表現密度減低邊界模糊；竇道表現為軟組織內不規則含氣腔道，內壁不光整，可見高密度顆粒樣或小片狀膿腫或干酪樣物內見點狀、條形鈣化影。19 例冷膿腫形成，其中單純臀肌膿腫9 例，髂窩區膿腫5 例，臀肌和髂窩區膿腫并存3 例，腹股溝區膿腫2 例，其中8 例出現竇道，3 例股骨外上側見條狀或串珠狀鈣化影。

3.1.5 關節畸形或強直 其中合并關節半脫位2 例，骨性關節強直1 例。顯示骶髂關節半脫位，表現為髂骨向前移位。

3.2 MRI表現 滑膜增生在T1WI上表現為中等偏低信號；在T2WI加權圖像上表現為中高低混雜信號，并可見不規則的低信號條狀影，高信號的液體滲出信號可分布于混雜信號間。骨髓水腫在T1WI表現為稍低信號、T2WI上表現為稍高信號，在脂肪抑制序列中骨髓水腫表現為明顯片狀高信號。蟲蝕樣骨質破壞在T1WI表現為低信號，T2WI上表現為高低混雜信號，脂肪抑制序列中，表現為高信號。冷膿腫T1WI上呈低信號，T2WI呈中高低混雜信號，脂肪抑制序列上為明顯高信號。骨質硬化位于關節兩側的骨板下(多為髂側)，各序列均為低信號。

3.3 核素掃描表現 核素骨掃描可以反應骨骼的血液供應及代謝變化，骶髂關節患者因為局部炎癥引起的高代謝可表現為：病灶區異常核素濃聚。

4 討 論

4.1 骶髂關節結核的發病特點 骶髂關節是人體最復雜的關節[4]，由骶骨耳狀關節面、髂骨耳狀關節面、骨間韌帶及其他韌帶構成的微動關節，為不規則的解剖腔隙[5]。骶髂關節結核臨床發病約占骨關節結核的8%，常見于15 歲以上的青壯年，女性較多，常單側，偶見雙側發病。臨床多采用Kim分型[3]，通過Kim分型，可以直觀的了解疾病的發展進程及破壞程度，并用以指導臨床的治療。一般認為Kim Ⅰ、Ⅱ型關節功能破壞較少，為疾病早期，可藥物保守治療。Kim Ⅲ、Ⅳ型因關節及骨質明顯破壞，有膿腫或死骨形成，為疾病的中晚期，應手術治療[6]。

4.2 骶髂關節結核的影像學特點 結合以上影像學改變，我們總結骶髂關節結核的主要影像學表現為：a)早期X線及CT表現不明顯，不易與相關疾病進行鑒別，MRI檢查可提示炎癥改變，核素掃描關節有異常核素濃聚現象。b)骨質破壞伴有關節間隙改變，伴有膿腫或周圍軟組織腫脹是骶髂關節結核的基本的影像學特點。c)骶髂關節結核多為單側發病，以中下部發病較多，破壞較重；d)骨質破壞多為蟲蝕樣改變，伴有死骨形成或周圍骨質硬化。e)隨病變的發展，膿腫破潰，關節周圍有冷膿腫和竇道形成。f)晚期可發生骶髂關節病理性半脫位纖維或關節強直。

4.3 影像學應用與臨床診治 X線片是骨關節疾病最常用的篩查方法，從我們的分析結果來看，對于骶髂關節結核的病變，從關節面變化、骨質破壞、骨關節硬化、死骨及周圍膿腫，X線片均能做出提示，但因為骶髂關節特殊的解剖結構及盆腔內容物重疊干擾，導致X線片影像多變，增加了閱片難度[7]。尤其是對疾病早期，病灶內細微的病變及周圍軟組織膿腫、竇道的顯示不清，不利于疾病的早期診斷。還因為常規X線片顯示的是重疊的二維圖像，無論是正位、側位或特殊斜位，均難以顯示完整骶髂關節間隙[8]，不能對病灶、死骨、膿腫或竇道的確切大小、范圍、破壞程度進行正確分析，從而不能對疾病的分型、分期及術式的選擇做進一步的指導。但X線片簡捷、快速、價格低廉，易被廣大患者接受，所以對骶髂關節結核的診斷及篩查，X線片仍可作為首選的檢查方法。

CT是骶髂關節結核最主要的影像學檢查方法[9]，與X線片不同，CT為斷層圖像，密度分辨力高，能完全排除骨性結構、盆腔及腸道內容物等的重疊干擾[10]，能顯示早期細微的骨質破壞，雙側對比能顯示關節間隙輕微增寬，提高早期診斷水平[11-12]。能清楚發現死骨、鈣化灶，及周圍軟組織膿腫的位置、大小及竇道的走形并能準確的測量關節間隙及死骨大小，CT的三維重建能清楚的顯示病灶的范圍，更容易、更準確地對骶髂關節結核分型、分期，有利于合理的治療方案的制定，并對手術入路的選擇有著一定的指導意義。

MRI具有多序列、多參數成像的優點，對關節軟骨、關節腔積液、滑膜及軟組織腫脹，骨髓水腫顯示均明顯優于CT[13-15]。而關節滑膜、軟骨的炎性改變和骨髓水腫可能是結核感染最初的病理學改變，MRI檢查除了對炎性反應有著較高的敏感性以外[16]，對骶髂關節腫瘤病變也有較高的診斷價值[9]，因此對骶髂關節病變的早期診斷及鑒別診斷有重要的參考意義。但因為MRI對骨組織及軟骨下骨的分辨能力不如CT[17]，雖敏感性較高，但診斷特異性較差，而限制了在骶髂關節結核中的應用。

全身ECT核素骨顯像可以彌補X線、CT、MRI的不足，首先全身核素骨顯像診斷結核或炎癥病變比X線片、CT及MRI等通常要早3～6個月[18-19]，其次可發現除局部病灶外的全身多個病灶。還有骨顯像不僅能顯示骨骼的形態學改變，而且能夠反映骨骼的血液供應和代謝變化。因為核素骨顯像是依靠同位素在病變部位濃聚來發現病灶，因此任何增加局部血供的疾病如腫瘤、炎癥等均可在結果上顯示為陽性病灶。但這同樣限制了骨更新增加的患者(特別是兒童)的臨床應用，另外全身核素骨顯像診斷結核的特異性較差，所以核素骨顯像應結合臨床資料、生化檢查及其他影像學資料等綜合分析及運用。

4.4 臨床治療現狀與早期診斷的可能性 通過我們對比骶髂關節早期與中晚期的確診率分析，疾病早期明確診斷率顯著低于中晚期的確診率，結合我們的治療結果與參考文獻骶髂關節結核的臨床的治療效果較滿意。當疾病發展到中后期關節有明顯破壞或有死骨膿腫出現時在X線、CT影像上也有明確特點，并結合病史、臨床癥狀較易做出正確診斷。目前臨床的難點在于早期明確診斷困難，誤診、漏診率較高[20]。影像學上，在骶髂關節結核早期僅表現為局部骨質破壞或關節面輕微改變，缺乏診斷特異性，并且大多數患者早期癥狀不明顯，僅表現為輕度臀部疼痛不適或伴有下腰痛，臨床上易與椎間盤突出、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、致密性骨炎或慢性骨關節炎相混淆。

綜合以上分析，骶髂關節結核早期診斷困難，常常造成誤診或延遲診斷的原因是骶髂關節解剖復雜、臨床發病率低、早期癥狀輕微、癥狀不典型、骶髂關節多種疾病癥狀類似性、早期影像學改變缺乏特異性等有密切關系。另外大部分骶髂關節患者初診于基層或綜合醫院，臨床醫生對于骶髂關節結核病的認知度和敏感度不一，也是造成延誤診斷的原因之一。

因此提高對骶髂關節結核的認識，對疑似患者常規詢問結核接觸病史，擴大對骶髂關節結核知識的宣教，結合X線片、CT、MRI或核素掃描各自的特點，在疾病的不同階段綜合運用。如MRI或核素掃描對骶髂關節早期病變有更好的敏感性，對可疑結核發病者，或需要鑒別時可行相應檢查。除影像學檢查外，還需了解其他試驗室檢測方法，對疑似結核患者，早期應用相關的輔助檢測手段如：結核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗、結核分枝桿菌聚合酶鏈反應測定等特異性實驗室檢查，局部膿腫形成的可應用CT導向下病灶穿刺活檢，抽取關節腔積液，抗酸桿菌涂片或結核菌培養。總之，提高對結核的認識，綜合的運用以上輔助檢查才能提高發病早期的確診率，減少誤診或漏診率。

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河北省衛計委指令性課題項目(20130127)；*本文通訊作者：王艷

1008-5572(2015)08-0761-05

R687

B

2014-12-10

李碩(1977- )，男，主治醫師，河北省胸科醫院骨科，050041。