骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效觀察

侯福山，尹蕓生，潘耀峰，程鑫葵，王振山

(山西醫科大學附屬第二醫院骨科，山西 太原 030001)

骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效觀察

侯福山，尹蕓生，潘耀峰，程鑫葵，王振山

(山西醫科大學附屬第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 觀察骨搬移法治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效。方法 回顧2010年2月至2013年6月利用骨搬移技術治療20 例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者。男15 例，女5 例；年齡16～62 歲，平均33 歲。20 例患者斷端切新后骨缺損長度為6～10 cm，平均8 cm。術后定期復查調整力線，鼓勵患者完全負重。結果 本組20 例患者均獲得16～40個月(平均22.0個月)隨訪。16 例患者對合端直接愈合(平均12個月)，其余4 例患者對合端未能直接愈合。經重新切開植骨內固定最終愈合。骨延長長度為6～10 cm(平均8 cm)。外固定架指數為1.5～2個月/cm。根據Paley骨愈合評分標準評定，優14 例，良5 例，差1 例，優良率95%。結論 骨搬移技術是治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的一種安全有效的方法。

骨搬移；脛骨；骨髓炎；骨缺損

長管狀骨骨髓炎是臨床常見疾病，關于此病診治學者有很多總結和治療經驗[1]。其中對于脛骨骨髓炎治療，手術常需廣泛清除無活力的死骨及壞死組織，因此導致大段骨缺損。面對此治療難題，目前文獻報道治療方式有取自體髂骨植骨術，帶血管的自體腓骨的骨移植，誘導膜技術，骨搬移技術[2-6]，以及開放植骨術[7]。對靠近踝關節遠端的脛骨骨髓炎，有學者直接行關節融合或假體置換[8-10]。

治療感染性骨缺損的骨搬移技術是對Ilizarov技術的發展。Ilizarov技術以牽張成骨(組織)，張力應力學說[11-12]為理論基礎，同時將環形的外固定器和鉸鏈組合在一起，廣泛的應用于骨缺失肢體重建和困難的感染性骨不連[13]。2010年2月至2013年6月，山西醫科大學附屬第二醫院骨科應用骨搬移技術治療20 例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共20 例患者，均為脛骨骨折內、外固定術后傷口滲液，骨外露骨不連，診斷為骨髓炎。男15 例，女5 例；年齡16～62 歲，平均33 歲。患者詳細資料見表1。入院后給予完善相關檢查，除常規檢查外，另外要檢查感染指標如C反應蛋白、血沉、降鈣素原。建議術前行全身骨掃描，明確代謝異常灶。必要時可以行局部竇道造影，明確骨感染的范圍。術前完善患肢的CT，同時拍雙側下肢全長力線片，留存患肢大體照。準確測量健側和患側腓骨的絕對長度，定制環形外固定架。進行縝密的術前計劃，繪圖明確截骨平面以及術中安置外固定架穿針平面。和患者詳細溝通治療方案和術中、術后可能出現的問題，取得患者的知情同意。

1.2 手術方法 腰麻或者腰硬聯合麻醉后，患者取平臥位。將患肢置于C型臂可透視到的位置。術中不驅血直接上止血帶(壓力50 kPa)。若患者原有內固定存留，則先行去除患者原先內固定。若患者為外固定架，先行拆除外固定架，等待外固定架針道愈合后擇期手術(1～3周)。手術切口使用原切口或者根據患者實際情況做決定。去除患者的內植物后，仔細觀察患者骨不連局部情況。如有死骨存留，需將死骨去除。判斷死骨標準三個條件：a)死骨色澤蠟黃質地均勻，反光強；b)死骨硬度較大；c)死骨一般無包膜和外被。對于大段硬化骨也可以酌情給予去除。術中去除死骨或者感染骨時，近端及遠端注意垂直于脛骨機械軸。使用電鋸截骨切新時，注意使用生理鹽水局部降溫，以降低局部產熱導致的骨壞死。對于局部壞死骨可以使用咬骨鉗給予去除。術中切新直至組織鮮紅，髓腔貫通。將術中去除的死骨或者感染骨及軟組織分5塊留置送往病理實驗室。傷口局部取分泌物送培養并做藥敏試驗，根據藥敏結果指導術后抗生素使用。此組病例術中去除死骨和硬化骨后，平均骨缺損約8 cm，均使用骨搬移技術進行治療。清創截骨造成的骨缺損區，術中碘仿砂條計數后填充也可將缺損區予以曠置油紗包扎[13]。清創同時助手將環形外固定架在手術臺上進行組裝。使用的環直徑不能過大否則影響外固定架穩定性，也不能過小否則局部腫脹卡壓皮膚影響日后搬移。近端環使用半環便于日后患者屈曲膝關節。明確術中截骨平面，最好使用連孔截骨器行干骺端微創截骨便于日后搬移。同時注意保存髓內血管(根據患者的骨缺損的位置以及計劃骨搬移的方向)。術中近端環穿針時使用直徑2.5 mm的克氏針，截骨后搬移環穿針注意穿針應該在環的上方，為了減少日后搬移過程皮膚的切割，使用直徑2.5 mm克氏針，術中注意使用牽張器進行牽張后再固定。牽張力為1 000～1 200 N。遠端環的穿針根據需要可以行交叉穿針。為防止術中大段骨塊搬移過程中移位，可以在游離骨塊上安放防旋針以及橄欖針，便于日后搬移過程糾正前后和側方移位。術中注意C型臂反復透視，明確搬移軸線和骨塊主干力線一致。將搬移環的刻度線調整到一致。術中注意膝關節和踝關節兩個關節面間保持平行恢復下肢正常的負重力線[14]。手術結束針道周圍用酒精紗布及無菌紗布纏繞包扎。

表1 患者資料

1.3 術后處理 術后患者嚴密觀察血運，術后7～10 d為靜止期，可暫不開始搬移。術后10 d開始給患者牽張，術后每天分4～6次調節螺母，每天搬移距離為1 mm。搬移過快容易造成骨不連，搬移過慢可以造成過早愈合而不能滑移。搬移過程中如若出現劇烈疼痛可以暫緩搬移，保持整個環形外固定架的絕對穩定。術后定期復查，一個月拍一次X線片可同時定期觀察患者血常規、C反應蛋白、血沉等指標[13]。根據X線片適當調整延長速度，調整成角或移位畸形。復查時需拍下肢全長片。我們強調患者術后主動及被動背伸足趾，如遇足下垂明顯，可以再次使用Ilizarov技術矯形。術后囑患者加強針道的護理。術后根據X線片的表現確定外固定器的拆除時間[15]，當對合端接觸后，可以先行繼續加壓，囑患者繼續完全負重。當延長段骨礦化達到兩端正常骨密度時，應逐漸減少鋼針數量，減小固定剛度，外固定拆除后應在支具保護下行走1～2個月。

2 結 果

20 例患者術后獲得16～40個月(平均22.0個月)隨訪。患者肢體短縮全部糾正。16 例患者對合端一期自然愈合，其余4 例患者對合端未一期自然愈合。分別經“手風琴技術”[16]，單純植骨，重新切開復位髓針內固定，取髂骨植骨鋼板內固定相應處理后最終愈合。其余并發癥：1 例針道感染，1 例針道松動，1 例患有心理疾患，1 例軸線偏移，1 例足內翻，1 例感染復發。均經相應處理后得到控制與改善。骨延長長度為6～10 cm(平均8 cm)。外固定指數為1.5～2個月/cm[17]。根據Paley骨愈合評分標準對患者進行評分，優：骨折愈合沒有復發感染，成角小于7°，肢體短縮小于2.5 cm；良：骨折愈合有1～3個上述情況；差：骨折不愈合或者再骨折，甚或上述情況都發生。評定顯示結果，優14 例，良5 例，差1 例，優良率95%。到本次隨訪結束未出現再骨折病例。患者均恢復術前的日常學習和工作。

典型病例為44 歲男性患者，車禍傷，脛腓骨開放骨折Gustilo Ⅲ。外院行切開復位鋼板克氏針內固定，術后一年半骨折不愈合傷口局部滲液，后入住我院術前檢查C反應蛋白，血沉，降鈣素原均增高，診斷脛骨骨髓炎，術中徹底切新致大段骨缺損，安置環形外固定架行骨搬移術，術后定期調整外固定架并定期復查，最終感染控制且骨折愈合完整拆除外固定(見圖1～5)。

3 討 論

圖1 患者脛腓骨骨折術后1.5年X線片示骨不愈合

圖2 術前大體照局部傷口滲液

圖3 術中去除的死骨

圖4 安置環形外固定架行骨搬移術后X線片示固定良好

Ilizarov骨搬移技術是目前治療大段骨缺損最有效的方法[18]。我們在臨床實踐中總結了一些自己的經驗。當小腿穿針時注意以下幾個問題：a)避免副損傷；b)嚴格無菌操作，穿針區在感染病灶區外2 cm；c)嚴格無創技術，穿好鋼針后活動關節鋼針皮膚處有無張力，若有張力切開減張并縫合；d)正確選擇穿針位置和角度，多平面穿針時鋼針的交叉角度：全針(貫穿雙側皮質)25°～80°；e)正確選擇鋼針的類型和直徑，如若后期搬移結束對合端愈合不良，可以依據患者的具體情形，采取“手風琴技術”或者拆除外固定架后改用鋼板促進對合端的愈合。二次處理對合端時將局部骨及組織送病理。臨床發現脛骨骨延長容易出現足下垂，這是因小腿后群肌力要強于前群且小腿伸側和屈側的肌肉體積不同，在延長時容易出現[19-20]。當踝關節背伸肌群部分損傷或功能缺失(如腓總神經損傷)更易出現。Ilizarov技術的并發癥有以下幾類：針道感染或局部熱損傷，皮膚疤痕，骨端愈合不良(對合端延期愈合，骨不連，軸線偏移，晚期搬移針彎曲或骨折)，關節攣縮或脫位，神經血管損傷，皮膚過敏以及心理疾病等等。針道感染處理方法有拔除后換固定針位置，局部消毒必要時口服或輸注抗生素。軸線偏移可以在搬移過程給予調節和調整。心理疾患可以及時心理疏導。本組患者中皮膚過敏患者1 例，給予口服抗組胺藥物控制，有1 例踝關節僵直病例經矯形后改善，未見斷針及深靜脈血栓形成病例。有學者針對環行Ilizarov架可能出現的并發癥，倡議并論證單邊架有更好的臨床療效，建議行單軌的外固定架治療骨缺損[21]。

圖5 去除外固定架后X線片示骨愈合良好

本組有2 例對合端已經對合卻不愈合，分析不愈合原因為對合端殘余骨塊骨化，其余2 例對合端不愈合原因考慮搬移周期較長，局部斷端硬化。我們大膽猜測此原因為骨折對合端成骨細胞缺乏，局部缺少微動和刺激的原因所導致，或是對合端固定不夠穩定等原因所致。針對骨不愈合的治療目前使用的方法有取髂骨植骨重新鋼板內固定，單純的鋼板內固定或將外固定改為相應部位的髓針，以及使用基因療法自體紅骨髓局部的注射，局部使用CPM鍛煉負重練習，用超聲波電磁場刺激骨痂部位，全身系統使用促進成骨的藥物和激素來促進骨再生，局部應用骨形成蛋白來促進骨折愈合和融合，或使用骨修復生物材料羥基磷灰石等，這些方法的使用都是探索性的方法。為促使對合端愈合，Giotakis等[22]建議行一期短縮后期延長，根據患者情況也可以先行肢體短縮，但是短縮不要超過肢體長度的20%，以免血管出現危象，如若軟組織條件極差可以聯合使用VSD治療[23]。

本組病例均未行一期短縮后期延長，而是采用缺損區曠置，對不愈合的病例二期行植骨內固定治療，均最終愈合。總之，骨搬移技術是治療脛骨骨髓炎伴骨缺損的一種安全有效的方法。

[1]Lazzarini L，Mader JT，Calhoun JH.Osteomyelitis in long bones[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(10)：2305-2318.

[2]Nauth A，McKee MD，Einhorn TA，etal.Managing bone defects[J].J Orthop Trauma，2011，25(8)：462-466.

[3]Rozbruch SR，Pugsley JS，Fragomen AT，etal.Repair of tibial nonunions and bone defecs with the Taylor spatial frame[J].Orthop Trauma，2008，22：88-95.

[4]Barbarossa V，Kucisec-Tepes N，Aldova E，etal.Ilizarov technique in the treatment of chronic osteomyelitis caused by vibrio alginolyticus[J].Croat Med J，2002，43(3)：346-349.

[5]DeCoster TA，Gehlert RJ，Mikola EA，etal.Management of posttraumatic segmental bone defects[J].J Am Acad Orthop Surg，2004，12(1)：28-38.

[6]Robert Rozbruch S，Weitzman AM，Tracey Watson J，etal.Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method[J].J Orthop Trauma，2006，20(3)：197-205.

[7]Papineau LJ，Alfageme A，Dalcourt JP，etal.Chronic osteomyelitis：open excision and grafting after sa ucerization (author′s transl)[J].Int Orthop，1979，3(3)：165-176.

[8]Zalavras CG，Patzakis MJ，Thordarson DB，etal.Infected fractures of the distal tibial metaphysis and plafond：achievement of limb salvage with free muscle flaps，bone grafting and ankle fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2004(427)：57-62.

[9]Tellisi N，Fragomen AT，Ilizarov S，etal.Limb salvage reconstruction of the ankle with fusion and simultaneous tibial lengthening using Ilizarov/Taylor spatial frame[J].HSS J，2008，4(1)：32-42.

[10]Rozbruch SR.Posttraumatic reconstruction of the ankle using the Ilizarove method[J].HSS J，2005，1(1)：68-88.

[11]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of Stability of Fixation and Soft-Tissue Preservation[J].Clin 0rthop Relat Res，1989(238)：249-281.

[12]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part Ⅱ.The Influence of the Rate and Frequency of Distraction[J].Clin 0rthop Relat Res，1989(239)：263-285.

[13]Green SA.Osteomyelitis.The I lizarov perspective[J].Orthop Clin North Am，1991，22(3)：515-521.

[14]Moreland JR，Bassett LW，Hanker GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(5)：745-749.

[15]Paley D.Problems，obstacles，and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique[J].Clin Orthop Relat Res，1990(250)：81-104.

[16]曲龍.骨搬運治療骨缺損與骨不連-Ilizarov技術的臨床應用 [M].北京： 人民衛生出版社，2009：103-145.

[17]Leyes M，Noonan KJ，Forriol F，etal.Statistical analysis of axial deformity during distraction osteogenesis of the tibia[J].J Pediatr Orthop，1998，18(2)：190-197.

[18]Paley D，Maar DC.Ilizarov bone transport treatment for tibial defects[J].J Orthop Trauma，2000，14(33)：76-85.

[19]Giotakis N，Narayan B，Nayagam S.Distration osteogenesis and nonunion of the docking site：is there an ideal treatment option[J].Injury，2007，38 (1)：100-107.

[20]Mahaluxmivala J1，Nadarajah R，Allen PW，etal.Ilizarov external fixator：acute shortening and lengthening versus bone transport in the management of tibial non-unions[J].Injury，2005，36(5)：662-668.

[21]El-Rosasy MA.Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of the tibia[J].J Bone Joint Surg (Br)，2007，89(1)：80-88.

[22]Karargyris O，Polyzois VD，Karabinas P，etal.Papineau debridement，Ilizarov bone transport，and negative-pressure wound closure for septic bone defects of the tibia[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：1013-1017.

[23]Lakhani A，Singh D，Singh R.Outcome of rail fixator system in reconstructing bone gap[J].Indian J Orthop，2014，48(6)：612-616.

1008-5572(2015)08-0757-04

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2014-12-10

侯福山(1982- )，男，主治醫師，山西醫科大學附屬第二醫院骨科，030001。