自制騎縫釘治療小兒脛骨近段骺早閉膝內翻畸形

葉文義，葉武智，牛永強

(榆林市中醫醫院北方醫院骨三科，陜西 榆林 719000)

自制騎縫釘治療小兒脛骨近段骺早閉膝內翻畸形

葉文義，葉武智，牛永強

(榆林市中醫醫院北方醫院骨三科，陜西 榆林 719000)

目的 探討自制騎縫釘在小兒脛骨近段骺早閉膝內翻畸形治療中的臨床應用。方法 回顧性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外傷性脛骨近端骺早閉膝內翻畸形患兒資料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝，患兒年齡6～15 歲，平均年齡為(10.82±2.46) 歲?；純航汣T、X線檢查均顯示為周邊型脛骨近端骺早閉，有骨橋形成。本組13膝均采取脛骨近端高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞以及克氏針自制騎縫針內固定手術治療，術后隨訪半年～9年不等。結果 本組12 例患者均獲隨訪，隨訪時間0.5～9年，平均隨訪時間為(4.28±3.41)年。無一例出現術后并發癥，術后治療總有效率為100.00%；患者術后6個月與術前比較，膝內翻度數完全糾正，差異具有統計學意義(P<0.05)；HSS膝關節評分明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 自制克氏針騎縫釘內固定治療小兒外傷后脛骨近端骺早閉膝內翻畸形、操作簡單、經濟，療效可靠，便于基層推廣運用。

自制騎縫釘；小兒骺早閉；膝內翻；高位截骨；骺開放

外傷性骨骺早閉是小兒生長期骨骺損傷后導致正常的骨骺完全或部分發育停滯，隨年齡的增長而出現肢體短縮及內或外翻畸形，嚴重影響肢體功能[1]。外傷性骨骺早閉又多為隱匿性輕微損傷所致，一般于傷后1～2年內肢體出現畸形才引起患兒家屬的重視就醫，若不及時糾正，肢體畸形將逐漸加重，不僅對肢體的功能會造成嚴重的影響，同時由于肢體上的畸形，將影響兒童的健康成長，產生心理抑郁等[2]。常用的治療方法有骨橋切除、脂肪填塞、截骨矯形、肢體延長術及骺板阻滯術等，但是這些方法均不能夠有效改善患兒的膝內翻。本研究采用自制騎縫釘治療小兒脛骨近段骺早閉膝內翻畸形，取得了良好的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外傷性脛骨近端骺早閉膝內翻畸形患兒資料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝；患兒年齡6～15 歲，平均年齡為(10.82±2.46) 歲；病程在0.5～3年，平均病程(1.56±0.82)年。致傷原因：玩耍跌傷5 例，騎自行車摔傷5 例，其余2 例(均為單膝)患兒其受傷原因無法追憶?；純夯贾s短范圍為3～12 cm，平均縮短(6.04±1.83) cm；內翻角度為30°～50°，平均內翻角度為(42.37±9.18)°；脛骨平臺后傾角在15°～30°，平均傾角為(22.19±4.58)°。本組13 膝經過CT檢查(采取雙源CT機，層厚0.75 mm)均顯示為周邊型脛骨近端骺早閉，有骨橋形成。本研究經我院倫理委員會批準同意，且患兒監護人自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本組13 膝均采取脛骨近端高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞以及自制克氏針騎縫針內固定手術治療。

術前常規拍雙膝關節應力位X線片，小腿近端CT平掃，確定內翻、后傾角度，用硬紙片制作2個內翻截骨模板，2個后傾截骨模板，消毒備用。

患者采取硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢常規皮膚消毒，止血帶充氣，取腓骨中上段后外側小直切口，顯露腓骨，由外上向內下斜行60°截骨，注意保護腓淺神經。然后取脛骨結節下橫切口，切開皮膚、皮下組織，顯露脛骨前、內、外側。先用1枚1.5 mm克氏針由膝關節外側間隙插入，以確定膝關節間隙平面，在脛骨結節下緣平行第1枚克氏針由外向內鉆入另一枚2.0 mm克氏針，確定截骨上限。根據CT掃描定位顯露骨橋區，周邊型骺早閉大多骺緣局部已骨化。確定骨橋部位后，行局部骨塊切除，包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨橋。如膜骨骺尚完整，可用注射針頭探查是否是軟骨板來確定，如骨橋周圍都有正常骺板，待截骨后由截骨斷面向上開窗，顯露并切除骨橋。按備好的截骨模板用電刀在脛骨結節下前方標出內外楔形截骨下限，在外側標出前后楔形截骨線。骨膜剝離器保護脛后血管神經，用銳利薄骨刀或擺鋸沿截骨線截取楔形骨塊，保留部分內側皮質，截下的骨塊呈外寬內窄、前寬后窄型，以糾正膝關節內翻、后傾畸形。如果是大齡兒童，生長潛力小，內翻角度大，外側截骨距離大于截骨截面的半徑，可按設計截骨高度的1/2截骨，然后將截下骨塊沿縱軸旋轉180°植于后內側。外翻前屈截骨遠端，使截骨端緊密接觸，并保持小腿5°～10°的外旋角度。用2枚2.0 mm或2.5 mm克氏針制作騎縫釘，內側釘制成矩形，外側釘需要根據患者解剖特點制成梯形，要求底大口小，用相同型號克氏針于截骨遠近端平行鉆孔，用制作好的騎縫釘先固定截骨內側，再固定截骨外側。檢查固定可靠后沖洗、止血，游離脂肪填塞骨橋切除后的空腔，逐層關閉切口，并放置引流管，無菌敷料包扎。

1.3 術后康復及隨訪 管型石膏固定患肢在屈曲30°位8～10周，手術切口處石膏開窗，常規換藥拆線。術后第2天指導患者行股四頭肌等長鍛煉，待石膏拆除后行患肢膝關節功能鍛煉，術后12周漸負重行走，術后6個月復查膝關節正側位X線片達到骨性愈合后取出騎縫針。術后6、12個月隨訪，之后每1年隨訪復查一次，每次復查都進行影像學以及臨床評估。比較患者術前、術后6個月膝內翻度數以及HSS膝關節評分。HSS膝關節評分大于85分為優，70～84分為良，60～69分為中，小于60分為差。

2 結 果

本組12 例患者術后隨訪0.5～9年，平均隨訪時間為(4.28±3.41)年。術后在外觀以及功能上均獲得了明顯的改善，且移植的脂肪全部成活，患肢的發育情況與健側基本相同，克氏針自制騎縫針均未出現斷裂以及松動，未出現骨不連，術后治療總有效率為100.00%?；颊咝g前與術后6個月相關情況比較見表1，患者術后6個月與術前比較，膝內翻度數明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；HSS膝關節評分明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。典型病例為一7 歲女性患者，手術前后影像學資料見圖1～3。

表1 患者術前與術后6個月相關情況比較

圖1 術前正側位X線片示脛骨近端骺早閉，膝內翻后傾畸形

3 討 論

骺板是兒童骨骼所特有的結構，它是骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區，呈波浪狀薄板樣結構，具有縱向和橫向生長的功能，其損傷會導致兒童長管狀骨骨骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮或成角畸形[3]。脛骨近端骺早閉常見于輕微外傷，有些甚至是隱匿性損傷，當時未能引起家屬及首診醫師的足夠重視，待受累肢體出現內翻或短縮畸形時才被發現[4]。王恩波等[5]在報道中指出，根據CT片上骨橋位于骺板的部位，臨床上可將骺板早閉分為三型：即周邊型、中心型和線型。一般情況下中心型及線型可造成患肢短縮畸形，當周邊型骨橋位于內后側時，則可造成患肢的內翻、后傾、內旋畸形。大多文獻報道脛骨近端周邊型骺早閉導致膝內翻畸形[6-7]，筆者在本組病例中發現所有病例在膝內翻畸形的基礎上都有不同程度的后傾內旋畸形，而在近年文獻中均未見報道，應引起臨床醫師的重視。

圖2 術后側位X線片示膝內翻后傾畸形得以矯正，門型釘固定

圖3 術后9年正側位X線片示截骨處骨性愈合，膝關節內翻后傾畸形矯正，下肢力線良好

治療脛骨近端周邊型骺早閉常用的治療方法有骨橋切除、脂肪填塞、高位截骨結合內固定等，我們采用的是脛骨高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞、克氏針自制騎縫釘固定術[8]。克氏針自制騎縫釘可根據脛骨解剖特點制作，一般用2.0 mm或2.5 mm克氏針制作，內側制成矩形，外側制成梯形，底大口小?？耸厢樧灾乞T縫釘是彈性固定，可隨患兒生長而張開，不會對骨骼縱向生長形成限制。而市售記憶合金騎縫釘與鋼板主要用于成人脛骨高位截骨矯形的治療，無法根據患兒的骨頭生長情況改變，不利于小兒骨生長?？耸厢樧灾乞T縫釘近端可固定在骺板下面的干骺端，也可固定在骺板上面的二次化骨中心，較剛性固定，具有不影響骨骺的生長、經濟、便于操作的優點[9]。

脛骨截骨必須考慮兩個面的畸形，特別是脛骨后傾角度過大者。截骨范圍需在冠狀面上呈外寬內窄，矢狀面上呈前寬后窄的截骨設計。如截骨高度小，不需要內側植骨者，應保留部分內側皮質，截骨后外翻遠端，造成內側青枝骨折。如果大齡兒童，生長潛力小，內翻角度大，外側截骨距離大于截骨平面的半徑，可按設計截骨高度的1/2截骨，然后將截下骨塊沿縱軸旋轉180°后植于內側，這樣可防止肢體短縮太多。

由于膝關節周圍動脈血管網的存在，局部血運豐富，取脛前橫切口不會發生皮膚軟組織壞死，且顯露充分，可直視下行高位截骨術。切除骨橋以CT定位確定開窗部位，盡量用刮匙或磨鉆，輕柔操作，將骨橋切至淡藍色骺軟骨板為止，骨橋面積小于骺板面積的50%，均可一次切除干凈?？p合時再次沖洗骨橋切除腔隙，用游離脂肪填塞空腔，干骺端開窗面可用骨蠟止血，防止骨腔內血腫造成骨橋再次形成[10]。

大齡兒童病史長且內翻成角處偏低者，在行脛骨高位截骨騎縫釘固定以后，被動活動膝關節，如果髕股關節有外側不穩定傾向者，同時進行脛骨結節內移螺釘固定術，防止髕骨外脫位。內移時適當下移2～3 mm，這樣既預防了髕骨外脫位，又解決了外翻截骨所導致的髕韌帶外側半長度松弛的問題。

本組研究結果顯示，12 例患兒無一例出現術后并發癥，術后治療總有效率為100.00%。患者術后6個月與術前比較，膝內翻度數明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；HSS膝關節評分明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。目前，關于克氏針自制騎縫釘治療小兒脛骨近端骺早閉膝內翻畸形的研究較為鮮見，有作者運用鎖定鋼板固定閉合楔形脛骨近端截骨術治療成人膝內翻，能夠顯著改善患者膝內翻角度。在24 例患者中出現1 例延遲愈合、2 例腓神經損傷，而本研究中隨訪結果100%有效，可能是由于本組均為年齡6～15 歲小兒，且可能與本研究樣本量較小有關。本研究為克氏針自制騎縫釘的臨床應用提供了依據，結果提示自制克氏針騎縫釘內固定治療小兒外傷后脛骨近端骺早閉膝內翻畸形安全有效，且操作簡單，但是本研究樣本量較小，且缺乏長期大樣本隨訪，故應進一步擴大研究樣本量，以獲得更為科學可靠的數據。

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1008-5572(2015)08-0748-04

R682.6

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2014-12-10

葉文義(1957- )，男，副主任醫師，榆林市中醫醫院北方醫院骨三科，719000。