兩種手術方法治療跟骨骨折的術后并發癥研究

任敬，魯超*，郭浩，王智耀

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710000；2.中國中醫科學院眼科醫院骨科，北京 100040)

兩種手術方法治療跟骨骨折的術后并發癥研究

任敬1，魯超1*，郭浩1，王智耀2

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710000；2.中國中醫科學院眼科醫院骨科，北京 100040)

目的 對比分析撬撥加手法復位術與鋼板內固定術治療跟骨骨折的術后并發癥情況，為臨床治療跟骨骨折提供合理治療方法。方法 采用前瞻性配對對照研究方法，收集經撬撥加手法復位術與鋼板內固定術治療后1年的跟骨骨折患者92 例。對比分析術后患者的傷口感染情況、骨折延遲愈合情況、骨折不愈合情況及創傷性關節炎的發生率。結果 隨著分型的增加，骨折愈合所需時間不斷增加。但經治療組治療后的跟骨骨折，其骨折愈合所需時間較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。在SandersⅠ、Ⅱ型中，兩組并發癥均相對較低，其中對照組延遲愈合、創傷性關節炎等并發癥較治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。在SandersⅢ型中，對照組中感染例數增加，較治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。在Sanders Ⅳ型中，治療組與對照組并發癥情況均明顯增多，且對照組多于治療組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 兩種治療方法的手術療效基本相當，但并發癥卻有著顯著的差異，應用撬撥加手法復位術治療跟骨骨折其并發癥較鋼板切開內固定術發生率明顯偏低，值得推廣。

跟骨骨折：撬撥；手法復位；內固定；鋼板

臨床中，跟骨骨折作為常見性骨折，80%～90%多發生于中青年人群中[1]。目前針對跟骨骨折的治療，臨床中大多應用跟骨外側“L”切口進行切開復位跟骨鋼板內固定法治療[2]，然而，據臨床報道，接受該術式的患者傷口并發癥高達30%[3-4]。因此，長期以來對于采用何種治療方法，既能保證骨折良好愈合的前提下，又能減少術后并發癥，長期困擾著骨科醫生。我們團隊在前期通過進行大量的臨床研究發現應用撬撥加手法復位術治療跟骨骨折，可有效減少傷口并發癥，縮短手術時間。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月至2014年5月在西安交通大學醫學院附屬紅會醫院中西醫結合骨科經鋼板內固定術和撬撥加手法復位術治療的跟骨骨折患者共92 例，其中男性46 例，女性46 例；年齡38～71 歲，平均45.7 歲。受傷原因：高處墜落傷26 例，摔傷30 例，砸傷23 例，車禍13 例。

1.2 納入、排除標準 符合Sanders分型標準[5]；所有骨折均為閉合骨折；年齡在38 歲以上者；參加本研究前未進行其他相關治療或采用相關治療方法者；隨訪時間1年以上；簽署知情同意書。排除無法按照配對條件配對的患者，已接受其他有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；孕婦及哺乳期婦女；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組及配對 采用前瞻、配對、對照試驗設計方案，將在西安交通大學醫學院附屬紅會醫院中西醫結合骨科經撬撥加手法復位術治療的患者作為治療組，經切開復位內固定術治療的患者作為對照組。將納入病例按照Sanders分型相同、發病原因一致、隨訪時間相近(±3個月)、體重指數相近(±5)、年齡相近(±10 歲)的五個條件進行配對。

1.3.2 治療方法 各組治療方法均在骨折部位腫脹消退、足跟部皮膚褶皺出現后施行。

1.3.2.1 切開復位鋼板內固定術 采用跟骨外側“L”形切口，銳性切開軟組織，直達跟骨外側壁，沿外側壁做骨膜下剝離，顯露跟骨同時保護腓腸神經及肌腱，用骨膜剝離器將塌陷的關節面撬起復位，同時用手法向兩側擠壓，恢復B?hler角、Gissane角及跟骨長、寬、高度，用克氏針臨時固定跟骨，跟骨體部較大缺損行人工骨或自體骨填充，復位滿意后塑形預彎接骨板，帖服跟骨外側面用螺釘順次固定跟骨內外側壁骨折塊、粗隆部骨折塊及后關節面骨折塊，透視滿意后，拔除臨時克氏針，減張縫合傷口，放置引流。

1.3.2.2 撬撥加手法復位術 麻醉后，患者俯臥位在跟骨結節處縱行戳一小口，自后向下偏外方穿入3.5 mm粗骨園針，將患膝關節屈90°，術者一手托住露在皮外之骨圓針端，另一手托足背跖跗關節處，利用此兩點向上抬起足部及小腿，使膝部剛離開床面。利用肢體的重力與術者扶托鋼針及足背之力相對抗，即可見鋼針逐漸向跖側傾斜，并感到碎骨片移動的骨擦音，同時將鋼針逐漸錘入，使其固定跟骨骨折塊。助手保持上述位置，術者用雙手掌或用跟骨夾在跟骨兩側加壓，恢復跟骨正常寬度，最后在透視下B?hler角及跟骨長、寬、高度滿意后，連同骨圓針行石膏靴固定[6]。

1.4 隨訪 術后給予冷敷、消腫、抬高患肢等治療，進行患足的CT掃描及X線片來評估骨折復位和固定效果，在疼痛耐受下進行背伸、跖屈足趾及踝關節非負重練習，術后5～6 d可扶雙拐非負重行走，手術后6周開始部分負重練習，影像學檢查確認骨愈合后完全負重，一般在術后4～5個月左右。

1.5 療效評價標準 對各組患者在術后6周、3個月、6個月、12個月進行隨訪，統計不同Sanders分型下術后傷口感染情況、骨折延遲愈合情況、骨折不愈合情況及創傷性關節炎的發生率等并發癥情況。

2 結 果

2.1 完成病例 對納入患者進行1年以上隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(10.81±3.18)個月。根據1︰1配對原則，兩組共配46對，各組中根據Sanders分型，Ⅰ型14 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型5 例。

2.2 基本資料對比 表1顯示，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.3 不同Sanders分型下各組患者骨折愈合時間 表2數據顯示，在Sanders各分型中，治療組與對照組相比較，其骨折愈合時間差異有統計學意義(P<0.05)，其中在Sanders Ⅱ型、Sanders Ⅲ型、總愈合時間中比較，P<0.01。

表2 不同Sanders分型下各組患者骨折愈合時間月)

2.4 不同Sanders分型下各組患者并發癥情況

2.4.1 SandersⅠ型各組并發癥情況 表3結果顯示，在Sanders Ⅰ型中，治療組與對照組并發癥情況相比較，在延遲愈合方面差異有統計學意義(P<0.05)，在感染、不愈合、創傷性關節炎方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 SandersⅠ型各組并發癥情況(例/%)

2.4.2 Sanders Ⅱ型各組并發癥情況 表4結果顯示，在Sanders Ⅱ型中，治療組與對照組并發癥情況相比較，在延遲愈合、創傷性關節炎方面差異有統計學意義(P<0.01)，在感染、不愈合方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 SandersⅡ型各組并發癥情況(例/%)

2.4.3 SandersⅢ型各組并發癥情況 表5結果顯示，在Sanders Ⅲ型中，治療組與對照組并發癥情況相比較，在感染、延遲愈合、不愈合創傷性關節炎方面差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 SandersⅢ型各組并發癥情況(例/%)

2.4.4 SandersⅣ型各組并發癥情況 表6結果顯示，在SandersⅣ型中，治療組與對照組并發癥情況相比較，在感染、不愈合、創傷性關節炎方面差異有統計學意義(P<0.05)，在延遲愈合方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 SandersⅣ型各組并發癥情況(例/%)

2.4.5 各組并發癥總情況 表7結果顯示，治療組與對照組并發癥總的情況相比較，在感染、延遲愈合、不愈合、創傷性關節炎方面差異有統計學意義(P<0.01)。

表7 各組并發癥總情況(例/%)

3 討 論

跟骨骨折多是由高處跌下，足部著地，足跟處遭受垂直撞擊所致，跟骨被其背側的距骨和跖側的地面相互擠壓所致。當前，在治療跟骨骨折前，常根據患者的骨折類型，初步判斷術后的預后情況。目前依據CT掃描的Sanders分類[5]被廣泛采用，該分型主要有以下分類：Ⅰ型為沒有移位的關節骨折(小于2 mm)，不論骨折線的數量多少；Ⅱ型為縱向劈裂型骨折，根據主要骨折線的位置又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個亞型，其中ⅡC屬于關節外骨折；Ⅲ型為縱向劈裂壓縮型骨折，中間有一壓縮骨塊。Ⅳ型為四部分關節骨折，高度粉碎，常不止4個碎骨塊。臨床治療中，常隨著分型的增加，手術難度相應增大，預后并發癥相應增多。

3.1 跟骨骨折的治療 當前，針對跟骨骨折的治療，常采用切開復位跟骨鋼板固定法治療，但有報道稱該術式術后并發癥發生率達到7.57%～32.8%，且常有神經血管損傷的情況[7-8]。尤其當骨折分型為Sanders Ⅳ型骨折時，手術難以達到理想的復位與固定，因此，有研究認為[9]，Sanders Ⅳ型時建議非手術治療，二期行距下關節融合術。但關節融合時還需要截骨矯形糾正跟骨增寬及恢復跟骨高度，難度往往更高[10]。因此，是否采用切開復位內固定治療還存在爭議。并且，切開復位手術常需在患者傷后12～24 h內施行，但跟骨骨折主要是松質骨，骨折出血較多，易形成皮下腫脹、淤血，而足部循環較差，因此消腫較慢。腫脹嚴重時手術常推遲至10～14 d，待腫脹消退到皮膚出現皺紋才可實施，而3周后由于骨折區組織黏連及肉芽組織形成，切開復位會比較困難。因此，如何選擇一種創傷相對較小、并發癥少、可早期復位與固定跟骨的方法，成為跟骨骨折治療的關鍵。

近年來，傳統微創手術的發展因其具有損傷小、可減少術后并發癥等特點被廣泛報道[11-12]。其中針對跟骨骨折，我們采取傳統的撬撥加手法復位術獲得了滿意的療效，并有效降低了術后并發癥。即便是Sanders Ⅳ型，該術式可能在功能恢復方面較差，但手術恢復了跟骨的大致外形及足弓，為跟骨二期手術提供了保障。

3.2 撬撥加手法復位法的臨床優點 目前，應用切開復位跟骨鋼板固定法治療跟骨骨折，存在過多的并發癥，如皮瓣壞死傷口感染，傷口延遲愈合，距下關節炎，腓骨肌腱撞擊綜合征，跟骨骨刺，腓腸神經炎等，其中最嚴重的是皮瓣壞死傷口感染，一旦感染，必須反復清創，淺表感染時可以保留內植物，處理創面新鮮后游離組織覆蓋創面，對于深部感染造成骨髓炎，則需清除感染組織、壞死骨及內植物，反復清創并使用敏感抗生素，待傷口清潔后，仍有大塊骨外露等待后續治療。

而經撬撥加手法復位術治療不僅手術創傷小、骨折愈合快、皮膚壞死風險較小，又無鋼板外露風險，從而大大減少了傷口感染的概率，減少了對患者的二次痛苦及額外費用。

從本研究的表2結果可以看到，應用兩種不同的治療方法后，隨著分型的增加，骨折愈合所需時間不斷增加。但經治療組治療后的跟骨骨折，其骨折愈合所需時間較對照組明顯減小(P<0.05)。而從表3～4中可以看到，在Sanders Ⅰ、Ⅱ型中，兩組并發癥均相對較低，在治療組中只有2 例患者出現創傷性關節炎，而其他并發癥均為0 例。而對照組則出現了2 例感染、5 例延遲愈合、1 例不愈合、6 例創傷性關節炎的病例，其中延遲愈合、創傷性關節炎等并發癥較治療組差異有統計學意義(P<0.05)。而從表5～6中可以看到，在Sanders Ⅲ型中，治療組中只出現了1 例延遲愈合及1 例創傷性關節炎的病例，而在對照組中，則出現了2 例感染、5 例延遲愈合、2 例不愈合、3 例創傷性關節炎，并且較治療組差異均有統計學意義(P<0.01)。在SandersⅣ型中，治療組與對照組并發癥情況均明顯增多，在治療組中出現了1 例感染、2 例延遲愈合、1 例創傷性關節炎的病例，而在對照組中出現了2 例感染、2 例延遲愈合、2 例不愈合、3 例創傷性關節炎的病例，且較治療組差異均有統計學意義(P<0.01)。由Sanders各型病例治療后的情況，我們很明顯的看到，相比對照組，撬撥加手法復位術治療Sanders Ⅰ～Ⅲ型的跟骨骨折并發癥明顯降低，且有效提高了骨折愈合所需時間。但當骨折為Sanders Ⅳ型時，也出現了一些并發癥病例，可見針對撬撥加手法復位術更加適用于Sanders Ⅰ～Ⅲ型的病例。從表7，總的并發癥情況可以看到，相比對照組，治療組的并發癥例數明顯降低(P<0.01)，并且經治療組治療后沒有出現1 例不愈合的情況。

因此，由以上分析可知，兩種治療方法的手術療效基本相當，但并發癥卻有著顯著的差異，可見，類似于撬撥加手法復位術的“間接復位、生物學固定”方法其手術療效優于應用鋼板內固定的“解剖復位、堅強內固定”手術方法。并且應用撬撥加手法復位術治療跟骨骨折，可有效縮短患者手術時間及住院時間，降低耗材及整體醫療費用。因此，該方法為廣大醫者在治療跟骨骨折時提供了新的治療方法，該方法尤其值得在廣大的基層醫院大力推廣。

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1008-5572(2015)08-0745-04

R683.42

B

2014-12-10

任敬(1980- )，男，主治醫師，西安交通大學醫學院附屬紅會醫院中西醫結合骨科，710000。

*本文通訊作者：魯超